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Diferença entre Seguro PPO e HMO: Guia Completo

As Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) e as Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs) são dois tipos comuns de planos de seguro de saúde de cuidados geridos. Existem semelhanças entre os dois planos, por exemplo, ambos cobrem uma variedade de serviços médicos, cirúrgicos e hospitalares e alguns também incluem cobertura para medicamentos sujeitos a receita médica. No entanto, é importante conhecer as diferenças entre os dois para tomar a melhor decisão sobre qual tipo de cobertura é adequado para si.

Visão Geral do HMO

Se se inscrever num HMO, tipicamente deve receber todos os seus cuidados médicos através do plano. Geralmente, selecionará um médico de cuidados primários (PCP) que coordena os seus cuidados. O médico de cuidados primários é responsável por encaminhá-lo a especialistas quando necessário, e a falha em ver o seu PCP primeiro pode resultar na sua consulta não ser coberta. Um plano HMO é uma boa escolha se estiver disposto a usar certos provedores em troca de custos diretos mais baixos.

Porquê um PCP?

Um PCP é geralmente um médico geral, de família ou de medicina interna (internista), ou um pediatra. Com um plano HMO, o médico de cuidados primários faz parte de um grupo médico e é pago uma taxa fixa por paciente atribuído a cada mês, quer seja prestado algum cuidado ou não. O PCP aceita taxas contratadas mais baixas para procedimentos em troca de receber pagamento da seguradora por cada paciente.

Custos Médicos do HMO

Com um HMO, quando vê o seu PCP, é responsável por fazer um co-pagamento. Um co-pagamento é uma taxa fixa que paga quando vê um médico, tem uma receita preenchida ou é admitido no hospital. Pode ou não haver uma franquia, que é o valor pelo qual é responsável antes do seguro entrar em vigor.

Rede

Um HMO paga benefícios apenas quando usa médicos e hospitais na rede do plano. Uma rede é o grupo de médicos, hospitais e outros provedores de cuidados de saúde contratados para fornecer serviços aos membros da seguradora por menos das suas taxas habituais. Se usar um provedor fora da rede, o seu seguro não pagará pelo procedimento a menos que seja uma emergência que ameace a vida ou quando o seu provedor de seguros deu autorização prévia.

Visão Geral do PPO

Com uma Organização de Provedores Preferenciais (PPO), tipicamente paga menos por cuidados quando usa provedores dentro da rede — médicos, hospitais e farmácias que fazem parte da rede PPO. Dependendo do seu plano de seguro de saúde, despesas incorridas por serviços prestados por profissionais de saúde fora da rede podem não ser cobertas ou cobertas apenas em parte pela sua companhia de seguros. O plano não exige que selecione um médico de cuidados primários nem precisa de uma referência para ver um especialista.

Custos Médicos do PPO

Um PPO tem uma franquia para a maioria dos serviços antes do seguro cobrir uma parte das despesas médicas. Uma vez atingida a franquia, pode haver um co-seguro, que é o dinheiro que é obrigado a pagar por serviços até um valor máximo, referido como máximo direto (OOP). O co-seguro é especificado por uma percentagem. Por exemplo, se o seu co-seguro for 20%, o seu seguro pagará os 80% restantes da taxa contratada. O máximo direto variará dependendo dos termos da sua apólice.

Rede

Com um plano PPO, decide se quer usar médicos dentro da rede ou não. Se usar um provedor que não está na rede contratada da sua seguradora, o seu co-pagamento, franquia e custos de co-seguro serão mais altos, às vezes significativamente. O provedor também pode faturar-lhe o saldo (balance billing), o que significa que será responsável pela diferença entre o que a sua seguradora permite para o procedimento e o preço efetivamente cobrado. Se usar um provedor dentro da rede, o balance billing não é permitido.