Diferença entre Plano EPO e HMO: Custos, Encaminhamentos e Responsabilidade de Pagamento

EPO = Exclusive Provider Organization; HMO = Health Maintenance Organization. Embora semelhantes, diferenças incluem despesas do bolso e flexibilidade quanto a provedores.

Premissas Gerais

• Tanto EPO quanto HMO exigem que membros usem provedores da rede do plano para receber benefícios. Diferença básica: no HMO, seguradora paga custos da reclamação; no EPO, custos são pagos pelo empregador.

Considerações de Custo

• EPO geralmente custa mais (2010). Ex: se médico exige exames/visitas adicionais, custos saem do bolso do membro até atingir franquia. No HMO, membros têm copagamento fixo para visitas/serviços, e seguradora responsável por custos associados restantes.

Encaminhamentos (Referrals)

• No HMO, membro deve receber encaminhamento do PCP antes de ver especialista para HMO cobrir. No EPO, membro tem acesso a especialista sem precisar de encaminhamento.