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Semelhanças entre HMO e PPO: Organizações de Cuidado Gerenciado

O que São

HMO (Health Maintenance Organization) e PPO (Preferred Provider Organization) são tipos de seguro saúde oferecidos no trabalho ou independentemente. HMOs surgiram nos EUA ~1910; PPOs final dos anos 1970.

1. Organizações de Cuidado Gerenciado (Managed Care)

Ambas são managed care organizations. Grande empresa processa todas as reivindicações e atua como intermediária paciente-médico. Forma prevalente de seguro nos EUA.

2. Quem Oferece

Raramente empregados escolhem entre HMO ou PPO. PPOs mais comuns em grandes varejistas; HMOs em clientes corporativos. Empregadores oferecem de formas diferentes: opções de nível de cobertura, exigência de tempo mínimo de trabalho/horas, formas distintas de aplicar custos no holerite.

3. Rede de Provedores (Network)

Ambas têm rede preferencial de provedores. Certos hospitais/médicos aceitam o seguro; outros não.

• PPO: rede é mais recomendação — pode escolher qualquer médico da rede; sair da lista aumenta custos diretos;
• HMO: exige escolher Primary Care Physician (PCP) da lista — ele gerencia encaminhamentos a especialistas e outras necessidades.

4. Revisões de Utilização (Utilization Reviews)

Ambas usam utilization reviews: avaliações para rastrear dólares gastos por paciente por visita. Tentam cortar "tratamento desnecessário". Podem ser duras para membros de ambos: tratamento desnecessário para um pode ser necessário para outro com afecção similar.