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A Diferença entre Planos HMO e PPO de Seguro de Saúde

Planos de Organização de Manutenção de Saúde (HMO) e Organização de Provedores Preferenciais (PPO) são dois dos três planos de cuidados de saúde gerenciados nos Estados Unidos junto com Ponto de Serviço. Existem várias diferenças entre planos HMO e PPO. Um plano fornece liberdade de escolha para seus membros a um preço mais alto, enquanto o outro fornece serviço de qualidade a um custo menor, mas limita suas opções médicas.

Plano HMO

• Planos HMO fornecem a seus membros a maior quantidade de benefícios de seguro dos três planos de cuidados de saúde gerenciados, mas a menor quantidade de opções. Custos HMO são baixos devido a serviços de saúde eficientes que eliminam procedimentos médicos desnecessários. Membros ainda podem fazer esses procedimentos, mas serão responsáveis pela conta médica inteira sem cobertura de seguro. Seguradoras HMO promovem serviços de cuidados preventivos e incentivam membros a visitar seus médicos regularmente para minimizar chances de contrair condições médicas sérias. Planos HMO são amplamente disponíveis pois cobrem mais pessoas que os outros dois planos de cuidados de saúde gerenciados. Segundo a Fundação Kaiser Family, planos HMO cobrem 66 milhões de pessoas nos Estados Unidos em 2010.

Benefícios de um Plano HMO

• Todo membro de um plano de cuidados de saúde gerenciados recebe uma rede de provedores que é uma lista de médicos em sua área geográfica que fornecem serviços médicos a taxas negociadas com a companhia de seguros. Membros HMO tipicamente pagam pequenos valores de copagamento e nenhuma franquia quando ficam na rede para cuidados médicos. Também planos HMO fornecem incentivos para membros manterem boa saúde, como associações de academia com desconto.

Plano PPO

• Planos PPO têm a segunda maior associação entre planos de cuidados de saúde gerenciados, cobrindo 53 milhões de pessoas em 2010 segundo a Fundação Kaiser Family. Sob planos PPO, membros podem aproveitar ter várias opções de cuidados de saúde. Quando membros ficam na rede, recebem os benefícios máximos de seguro fornecidos por suas seguradoras. Eles também podem ir fora da rede por conta própria e ainda receber cobertura de seguro, embora menos do que receberiam na rede. Isso não acontece com planos HMO pois eles são restritos de ir fora da rede a menos que autorizado por um médico.

Benefícios de um Plano PPO

• Embora membros possam aproveitar outras opções médicas indo fora da rede para cuidados de saúde, recebem menos benefícios de seguro de suas seguradoras, e pagam mais de sua conta do próprio bolso. No entanto, seguradoras tipicamente limitam custos diretos de seus membros seja eles recebendo cuidados dentro ou fora da rede. Planos PPO limitam custos diretos fora da rede do indivíduo em $2.000 ($1.200 para cuidados na rede) e da família em $3.500 ($2.100 para serviços na rede), a partir de setembro de 2010. Estes valores dependem dos termos da apólice da seguradora.

Diferenças entre Planos HMO e PPO

• Uma das características mantendo preços acessíveis para membros de cuidados gerenciados é a utilização de Médicos de Cuidados Primários, ou PCPs. PCPs são escolhidos por membros de suas redes de provedores para gerenciar seus serviços médicos. O PCP autoriza cirurgias e visitas a médicos dentro ou fora da rede via encaminhamentos. Membros de planos HMO são obrigados a escolher PCPs, no entanto aqueles cobertos sob planos PPO não são. Outra diferença é membros PPO pagam por seus serviços médicos conforme são prestados, enquanto planos HMO pré-pagam os serviços de saúde de seus membros.