casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | HMOs

O que é Plano de Saúde HMO

Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) são um dos três tipos de sistemas principais de seguro de saúde. Os outros dois são Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs) e Planos de Ponto de Serviço (POS). HMOs tornaram-se populares na década de 1970. Passaram a ser usados por muitos empregadores e provedores de saúde. Ao longo dos anos, HMOs passaram a ser vistos como oferecendo benefícios e desafios claros.

História

No início da década de 1930 e antes, americanos recebiam suporte médico diretamente de um médico particular e pagavam pelo suporte através de planos médicos individuais. No final da década de 1930, planos de saúde cooperativos como a Group Health Association foram formados, mas a maioria dos americanos continuou a receber e pagar por cuidados médicos diretamente através de planos individuais estabelecidos com seu médico pessoal. Então, no final da década de 1960, à medida que os custos de saúde continuavam a subir, americanos começaram a se inscrever em programas HMO, principalmente através do sistema criado por Henry Kaiser, um proeminente empreendedor que ganhou destaque durante a Segunda Guerra Mundial.

Lei HMO

O presidente Richard Nixon sancionou a Lei HMO em 1973. Após a lei ser assinada, os planos de organizações de seguro de saúde enfrentaram oposição de organizações profissionais como a American Medical Association. Apesar das preocupações individuais de médicos de que HMOs influenciariam negativamente o nível de assistência médica fornecido aos pacientes, HMOs cresceram em popularidade. Quase 30 anos após a Lei HMO ser sancionada, HMOs superavam em número planos de seguro de saúde privados e contavam com mais de 80 milhões de membros.

Quem Pode Participar

HMOs têm um período anual de inscrição de participantes empregadores. Empregadores trabalham com o HMO para agendar o período anual de inscrição, que normalmente dura de quatro a seis semanas e frequentemente ocorre no último trimestre do ano. Funcionários podem se inscrever como novos membros no HMO durante a inscrição aberta ou fazer ajustes em seu plano existente. Trabalhadores autônomos, contratados e consultores também podem se inscrever para cobertura através de um HMO por conta própria ou através de um sindicato. A maioria das operadoras de planos HMO como Aetna, Blue Cross e Blue Shield e Cigna permitem que as pessoas se inscrevam diretamente através de seus sites a qualquer momento do ano. Se você se inscrever por conta própria, será responsável pelos custos e papelada associados ao plano. Se se inscrever através do seu empregador, este lidará com a maior parte da papelada e processará seus pagamentos mensais diretamente através do sistema de folha de pagamento.

Rede

Após se inscrever em um HMO, você deve receber sua cobertura médica através de um médico que participe ativamente da rede de médicos do HMO. Médicos da rede realizam check-ups anuais de saúde, assinam encaminhamentos para que você possa visitar um especialista como um cardiologista. Se você receber assistência médica de um médico fora da rede, provavelmente terá que cobrir as despesas médicas relacionadas ao cuidado por conta própria.

Considerações

A privacidade e confidencialidade dos registros dos pacientes é uma preocupação de algumas pessoas com associação HMO. Pacientes muitas vezes não recebem cópias de seus procedimentos médicos quando participam de um HMO através do empregador, pois a papelada é tipicamente tratada entre provedores médicos sem envolver o paciente. Embora isso seja uma economia de tempo, algumas pessoas se preocupam com quem um HMO pode permitir revisar seus registros médicos. Os custos mensais de participação em HMOs tipicamente continuaram a aumentar, colocando o seguro de saúde fora do alcance de trabalhadores americanos mal pagos, trabalhadores autônomos e cidadãos deslocados.

Benefícios

Um benefício chave de participar de um HMO é a redução de custos. Como grande número de empregadores e funcionários individuais participam dos HMOs, o custo da cobertura de seguro pode ser reduzido significativamente. Pacientes que se inscrevem e participam de um HMO diretamente através de um empregador também não são inundados com pilhas de formulários e papelada quando visitam seu médico primário ou um médico de referência.