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Lei Federal HMO de 1973: História, Características, Benefícios e Evolução

Uma Organização de Manutenção de Saúde (HMO) é uma forma de plano de saúde pré-pago oferecido por empregadores aos seus empregados. Um HMO é um exemplo de um modelo de cuidados geridos de prestação de cuidados de saúde que se tornou o método dominante de prestação devido ao seu potencial para reduzir custos e aumentar a eficiência. A Lei HMO de 1973 forneceu incentivos aos empregadores para oferecer planos HMO como alternativa ao seguro de indemnização.

Modelos de Cuidados Geridos

"Cuidados geridos" refere-se a organizações que fornecem tanto pagamento para provedores de cuidados de saúde como um sistema para prestar serviços de cuidados de saúde. Um componente chave dos cuidados geridos é o "gatekeeping" (porteiro). Significa que um paciente pode aceder apenas a certos tipos de serviços do seu provedor primário, e pode ver um especialista ou obter serviços de reabilitação apenas se encaminhado pelo provedor primário. Isso permite aos empregadores poupar dinheiro garantindo que apenas pacientes considerados como realmente necessitando de cuidados mais caros terão acesso a eles.

História

A 29 de dezembro de 1973, o Presidente Richard Nixon assinou a Lei HMO de 1973. O projeto representou uma mudança monumental na forma como o governo federal regulava políticas de saúde. Até então, o governo federal dirigia legislação para a compra de serviços de saúde, como Medicare e Medicaid, ou para melhorar a distribuição de serviços de saúde, instalações e recursos. A Lei HMO de 1973 foi dirigida a mudar o sistema de prestação de cuidados de saúde.

Características

A Lei HMO de 1973 especificou os serviços de saúde básicos que um HMO tinha de fornecer e serviços suplementares que podia optar por fornecer. Basicamente, os empregadores pré-pagam uma taxa fixa ao HMO, e os empregados recebem serviços conforme precisam. O pagamento por capitação fornece ao paciente uma certa quantia que pode ser usada para serviços durante um período de tempo, mensal ou anualmente. Se o empregado usar menos serviços, o provedor fica com a diferença. Mas o provedor deve absorver o custo se o empregado usar mais serviços.

Benefícios

Os planos de saúde HMO são atrativos para empregadores porque sabem antecipadamente qual será o custo de fornecer seguro de saúde aos empregados. São também apelativos porque o número de pacientes é fixo, e a receita é obtida fornecendo incentivos para controle de custos através da retenção de serviços considerados desnecessários.

Evolução

Vários modelos diferentes de HMOs surgiram desde que a Lei HMO de 1973 foi aprovada. Um HMO modelo staff refere-se a quando médicos são empregados pelo HMO e compensados via salário. Um HMO modelo prática de grupo pré-pago indica um serviço em que médicos são empregados de um grupo independente contratado para fornecer serviços. Num HMO de rede, um HMO contrata duas ou mais práticas de grupo para fornecer serviços.