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Anemia por Deficiência Combinada de Ferro e Vitamina B12 (Anemia Dimórfica)

Anemia dimórfica = coexistência de duas etiologias distintas de anemia produzindo duas populações de hemácias (ex.: microcítica + macrocítica). Deficiência de ferro + deficiência de B12 é um exemplo clássico.

Fisiopatologia

• Deficiência de ferro: ↓ síntese de heme → hemácias microcíticas, hipocrômicas. Causas: perda de sangue (GI, menstrual), má absorção, baixo consumo, gravidez.
• Deficiência de B12: ↓ síntese de DNA → hemácias macrocíticas megaloblásticas. Causas: anemia perniciosa (anticorpos contra fator intrínseco), cirurgia gástrica, ressecção iléica, uso prolongado de IPP/metformina, dieta vegana.

Achados Laboratoriais

• VCM pode ser normal (dimórfico) → mascara ambas.
• RDW (largura de distribuição dos glóbulos vermelhos) ↑↑ (anisocitose).
• Frotis de sangue periférico: misto de microcitos/hipocrômicos + macrocitos-ovais, neutrófilos hipersegmentados.
• Ferritina baixa, ferro sérico baixo, TIBC alto, saturação de transferrina baixa.
• B12 sérico baixo; ácido metilmalônico (AMM) e homocisteína elevados (confirmam deficiência funcional).

Apresentação Clínica

• Fadiga, palidez, dispneia (ambas).
• Neurológico: parestesia, ataxia de marcha, alterações cognitivas (B12).
• Glosite, queilite angular (ambas).
• Conquílias (ferro).

Tratamento

• Ferro: Sulfato ferroso oral 325mg TID (65mg elemental) ou IV se má absorção/intolerância. Continue 3–6 meses após normalização da hemoglobina para repor estoques.
• B12: Cianocobalamina IM 1000mcg semanal ×4, depois mensal; ou oral de alta dose (1000–2000mcg/dia) se absorção intacta.
• Tratar causa subjacente (avaliação GI para perda de sangue, H. pylori, gastrite autoimune).

Monitoramento

Reticulocitose em 3–7 dias. Aumento da hemoglobina ~1g/dL/semana. Normalizar VCM, RDW. B12 vitalício se anemia perniciosa.