A comorbidade ansiedade-depressão é a regra, não a exceção. Antidepressivos são a base farmacológica para ambos, com perfis de eficácia, efeitos colaterais e segurança distintos. A escolha é individualizada, baseada em sintomas predominantes, comorbidades, idade, medicações concomitantes e preferência do paciente.
| Fármaco | Dose Inicial | Dose Terapêutica | Indicações Principais | Perfil de EC Principais | Particularidades |
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| Sertralina | 25–50 mg/dia | 50–200 mg/dia | TAG, TP, TOC, TEPT, Ansiedade Social, Depressão | GI (náusea, diarreia), insônia, disfunção sexual | Menor inibição CYP2D6; seguro cardíaco; 1ª escolha gravidez/amamentação |
| Escitalopram | 10 mg/dia | 10–20 mg/dia | Depressão, TAG, Ansiedade Social | Similar sertralina; talvez menos GI | Isômero S ativo; menos interações; QT prolongamento dose-dependente (>20 mg) |
| Paroxetina | 20 mg/dia | 20–60 mg/dia | TP, Ansiedade Social, TAG, TOC | Anticolinérgico (boca seca, constipação), sedação, ganho peso, disfunção sexual ALTA | Inibidor potente CYP2D6; síndrome abstinência SEVERA (meia-vida curta) — desmame lento |
| Fluoxetina | 10–20 mg/dia | 20–60 mg/dia | Depressão, TOC, Bulimia, TP | Ativante (insônia, ansiedade inicial), anorexia, disfunção sexual | Meia-vida longa (norfluoxetina 7–15 dias) — "autodesmame"; ativador CYP2D6/2C19 |
| Citalopram | 20 mg/dia | 20–40 mg/dia | Depressão, TP | Similar escitalopram | Risco QT >40 mg (contraindicado >40 mg; >20 mg se >60 anos/hipocalemia/CYP2C19 PM) |
| Fluvoxamina | 50 mg/dia | 100–300 mg/dia | TOC, Ansiedade Social | GI, insônia, sedação | Inibidor POTENTE CYP1A2, 2C19, 3A4 — muitas interações (teofilina, clozapina, tizanidina, etc.) |
2. IRSNs (Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina) — 1ª Linha Alternativa / Comorbidade Dor
| Fármaco | Dose Inicial | Dose Terapêutica | Indicações | EC Principais | Notas |
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| Venlafaxina XR | 37,5–75 mg/dia | 75–225 mg/dia (até 375 mg) | Depressão, TAG, Ansiedade Social, TP, Dor neuropática | Náusea, hipertensão (dose >150 mg), disfunção sexual, abstinência severa | Noradrenalina >150 mg/dia. Desmame MUITO lento. |
| Duloxetina | 30–60 mg/dia | 60–120 mg/dia | Depressão, TAG, Dor neuropática diabética, Fibromialgia, Dor crônica musculoesquelética | Náusea, boca seca, fadiga, constipação, hipertensão | Não usar se CrCl <30 mL/min. Hepatotóxico raro. |
| Desvenlafaxina | 50 mg/dia | 50–100 mg/dia | Depressão | Similar venlafaxina | Metabólito ativo venlafaxina; menos interações CYP2D6. |
| Levomilnaciprano | 20 mg/dia | 40–120 mg/dia | Depressão | Náusea, taquicardia, hipertensão, disfunção sexual | Mais noradrenérgico; não metabolizado por CYP. |
3. Antidepressivos Tricíclicos (ADTs) — 2ª/3ª Linha (Eficácia Comparável, EC ↑)
- Exemplos: Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina (forte serotonérgico — TOC), Desipramina (noradrenérgico).
- Mecanismo: Bloqueio recaptação 5-HT + NA + antagonismo H1, M1, α1 → EC anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva, taquicardia), sedação, hipotensão ortostática, ganho peso, risco cardíaco (QT, condução), letalidade em sobredose.
- Indicações atuais: Depressão refratária, dor neuropática/cefaléia crônica (amitriptilina/nortriptilina baixas doses), enurese noturna (imipramina), TOC resistente (clomipramina).
- Monitoramento: ECG basal se >40 anos ou cardiopatia, eletrólitos, PA ortostática. Níveis séricos se suspeita toxicidade/não aderência.
4. IMAOs (Inibidores da Monoaminoxidase) — Última Linha (Risco Dietético/Farmacológico)
- Irreversíveis, não seletivos: Tranilcipromina, Fenelzina, Isocarboxazida.
- Reversíveis, seletivos MAO-A (RIMA): Moclobemida (mais seguro, sem dieta tiramina estrita).
- Dieta tiramina-livre OBRIGATÓRIA (irreversíveis): Evitar queijos curados, embutidos, fermentados, fígado, cerveja, vinho tinto, molho de soja, extrato de levedura, abacate maduro, figos, passas, carnes processadas. Risco: Crise hipertensiva maligna (cefaleia trovejante, hipertensão severa, hemorragia intracraniana).
- Interações fatais: ISRS/IRSN/tricíclicos/opioides (meperidina, tramadol, dextrometorfano) / simpaticomiméticos / MDMA → Síndrome serotoninérgica. Washout 2–5 semanas (fluoxetina 5–6 sem).
- Indicação: Depressão atípica (hipersonia, hiperfagia, sensibilidade à rejeição), depressão refratária, fobia social resistente.
5. Outros / Novos Alvos
- Bupropiona (NDRI): Dopamina + Noradrenalina. Depressão, cessação tabagismo. Não ansiolítica (pode ↑ ansiedade inicial). Sem disfunção sexual. Risco convulsão (dose-dependente). Contraindicado bulimia/anorexia/epilepsia.
- Mirtazapina (NaSSA): α2 antagonista → ↑ 5-HT/NA. Sedação (baixas doses), ganho peso ↑. Boa para depressão + insônia + anorexia. Baixo risco sexual.
- Vortioxetina (Multimodal): Inibição SERT + modulação receptores 5-HT (1A agonista, 3 antagonista, etc.). Procinético cognitivo. Baixo risco sexual/ganho peso.
- Agomelatina (MT1/MT2 agonista + 5-HT2C antagonista): Ritmo circadiano. Monitoramento hepático mensal (ALT/AST).
- Esketamina (Spravato®) spray nasal: Depressão resistente (TRD). Antagonista NMDA. Administração supervisionada (REMS).
Estratégias de Otimização e Troca
- Tempo adequado: 6–8 semanas na dose terapêutica alvo antes de trocar (exceto intolerância).
- Aumento de dose: Antes de trocar, otimizar dose (exceto paroxetina/fluvoxamina/citalopram — teto baixo).
- Troca direta (cross-taper): ISRS ↔ ISRS / ISRS ↔ IRSN (geralmente seguro).
- Washout necessário: ISRS/IRSN → IMAO irreversível (2–5 sem). IMAO → ISRS/IRSN (2 sem). Fluoxetina → qualquer (5–6 sem).
- Augmentação: Antipsicótico atípico (aripiprazol, quetiapina XR, brexpiprazol), litio, hormônio tireoidiano (T3), buspirona, lamotrigina — se resposta parcial.
- Psicoterapia (TCC, ACT, IPT) + Medicamento: Sempre que possível — sinergia, prevenção recaída, habilidades duradouras.
Monitoramento de Segurança (Padrão)
- Semanas 1–2: Contato telefônico/presencial — ideação suicida (especialmente <25 anos), ativação, efeitos colaterais agudos.
- Semanas 4, 8, 12: Escalas (PHQ-9, GAD-7), peso, PA, FC, efeitos sexuais, sono.
- Manutenção: A cada 3 meses (ou conforme necessidade).
- Gravidez/amamentação: Sertralina, escitalopram, fluoxetina (dados mais robustos). Decisão risco-benefício compartilhada.
Não existe "melhor antidepressivo" universal. Existe o melhor PARA ESTE PACIENTE, NESTE MOMENTO, com decisão compartilhada, monitoramento atento e psicoterapia concomitante. A persistência e a aliança terapêutica superam a escolha da molécula.
