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Medicamentos Não Estimulantes para TDAH: Guia Completo com Mecanismos, Indicações e Evidências

Atomoxetina (Strattera): Único Não Estimulante Aprovado pela FDA/ANVISA para TDAH

Inibidor seletivo da recaptação de norepinefrina (ISRN) no córtex pré-frontal. Início: 2-4 semanas; efeito pleno: 6-8 semanas. Dose-alvo: 1,2-1,4 mg/kg/dia. Vantagens: 24h de cobertura, sem efeito rebote, não agrava tiques/ansiedade, baixo potencial de abuso. Desvantagens: Menor magnitude de efeito em hiperatividade vs. estimulantes; efeitos GI (náusea, dispepsia), fadiga, disfunção sexual (adultos); alerta FDA: ideação suicida em crianças/adolescentes (monitorar).

Antidepressivos Off-Label

• Bupropiona (Wellbutrin XL): Inibidor recaptação DA/NE. Evidência moderada em adultos com TDAH + depressão. Início: 2-3 semanas. Risco: convulsão (dose-dependente), ansiedade, insônia. Contraindicado em bulimia/anorexia, epilepsia.
• Venlafaxina (Effexor XR): IRSN (serotonina + norepinefrina). Estudos abertos positivos em TDAH + ansiedade/depressão. Descontinuação difícil (síndrome de abstinência).
• Tricíclicos (Nortriptilina, Desipramina): Bloqueio recaptação NE > 5-HT. Evidência antiga, mas efeitos colaterais limitantes: anticolinérgicos, ganho de peso, risco cardíaco (prolongamento QT), toxicidade em overdose. Reserva de 3ª/4ª linha.

Agonistas Alfa-2A: Guanfacina XR e Clonidina XR

Originalmente anti-hipertensivos. Atuam em receptores alfa-2A pós-sinápticos no córtex pré-frontal → fortalecem conectividade de redes atencionais. Indicações-chave: TDAH + impulsividade agressiva, TOD comórbido, tiques, insônia induzida por estimulantes (podem ser associados). Sedação inicial comum (titulação lenta). Monitorar PA/FC.

Outros Agentes (Evidência Limitada/Emergente)

• Selegilina (IMAO-B): Estudos pequenos em TDAH grave na infância; risco interação tiramina/serotoninérgicos.
• Modafinil/Armodafinil: Promove vigília via DA/NE/histamina/orexina. ECRs positivos, mas FDA negou aprovação por rash grave (SJS/TEN) em pediatria. Off-label em adultos.
• Estabilizadores de humor (Lítio, Valproato, Lamotrigina): Apenas se bipolaridade comórbida confirmada.

Algoritmo Prático de Escolha

1. Falha/intolerância a 2 estimulantes (metilfenidato + anfetamina) → Atomoxetina.
2. TDAH + Ansiedade/Tiques/TOD/Impulsividade agressiva → Guanfacina XR ou Clonidina XR (± estimulante).
3. TDAH + Depressão → Bupropiona ou Atomoxetina + ISRS.
4. Risco de abuso/desvio → Atomoxetina, Guanfacina XR, Bupropiona.