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O que é Auditoria RAC (Recovery Audit Contractor) do Medicare

Programa RAC

Programa Recovery Audit Contractor (RAC) do Medicare identifica pagamentos impróprios. 2005–2008: programa demonstrativo. Tax Relief and Health Care Act de 2006 tornou permanente em todos 50 estados até 2010. Em jul/2008, CMS relatou que RACs corrigiram >$1,03 bilhão em pagamentos impróprios.

Processo de Revisão

Dois tipos: Automatizada (sem prontuários) — analisa claims de internação/ambulatorial hospitalar, SNF, médico, ambulância, laboratório, DME. Complexa (com prontuários). RACs podem olhar 3 anos retroativos da data de pagamento, mas não claims pagos antes de 1º out 2007 (CMS).

Opções para Provedores

Quando pagamento impróprio identificado, provedor pode: concordar e pagar por cheque, permitir desconto em pagamentos futuros, ou pedir parcelamento. Se discordar, pode recorrer em 120 dias.

Informações Adicionais

RACs devem ter equipe com enfermeiros, terapeutas, codificadores certificados e diretor médico certificado. Recebem % do valor impróprio (super/subpagamento) recuperado. Quatro RACs — cada um responsável por ¼ do país (CMS).