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Requisitos dos Planos Medicare Advantage

Regras e Exigências que Planos Medicare Advantage Devem Seguir

Beneficiários podem escolher benefícios direto do governo ou via planos privados (Medicare Advantage). Planos supervisionados pelo CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services), que implementa regulamentos.

Serviços Básicos do Medicare (Obrigatórios)

• Devem oferecer todos os serviços cobertos pelas Partes A e B.
• Inclui: internação hospitalar, serviços médicos ambulatoriais, suprimentos relacionados.
• Ex: devem cobrir pelo menos 90 dias hospital/ano, igual ao Medicare Original.
• Não podem impor regras/restrições adicionais que impeçam acesso à cobertura devida.

Serviços Adicionais (Obrigatórios)

• Conforme Center for Medicare Advocacy, todos planos Advantage devem oferecer benefícios além do básico.
• Ex: odontologia, visão, serviços preventivos não cobertos pelo Medicare Original.

Serviços de Emergência

• Como a maioria restringe a rede, Medicare exige que planos Advantage cubram emergência/urgência se beneficiário estiver fora da área geográfica e não puder retornar razoavelmente.

Divulgação Obrigatória aos Beneficiários

CMS exige que planos informem:

• Quantos médicos participam da rede.
• Como acessar emergência.
• Cobertura fora da rede.
• Restrições (ex: autorização prévia).
• Processos de apelação e reclamação.
• Mecanismos de garantia de qualidade.
• Dados de atendimento (nº de reclamações/apelações).
• Disponibilidade de serviços na área.
• Economia de custos por administração eficaz.

Mudanças no Formulário de Medicamentos

• Se plano inclui Parte D, deve notificar beneficiário de qualquer mudança no formulário (lista de remédios cobertos) quando ocorrer.
• Inclui mudanças de tier ou exclusão por recall.