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Termos de Faturamento de Seguro

Oito Componentes Críticos de Reivindicação

Para que uma reivindicação seja processada e paga, oito componentes são necessários: seu nome, data de nascimento, número de identificação do seguro, número de identificação fiscal (TIN) do provedor, datas de serviço, diagnóstico, procedimentos realizados e valor cobrado. Se faltar algum, a seguradora não processará até obter a informação.

Status da Reivindicação

Sua reivindicação pode ser: limpa (clean), rejeitada (rejected) ou pendente (pending).

• Limpa: enviada no prazo com todas as informações necessárias, processada e paga prontamente.
• Rejeitada: não pode ser processada por falta de informação (código de diagnóstico, data de serviço) ou incapacidade de localizar seu nome no sistema.
• Pendente: suspensa para revisão pela seguradora.

In-Network (INN) vs. Out-of-Network (OON)

In-network: provedores ou instalações parte da rede de desconto negociado da seguradora. Geralmente paga menos, pois redes fornecem serviços a custo menor. Out-of-network: médicos, hospitais ou provedores não participantes do seu plano. Dependendo do plano, despesas podem não ser cobertas ou cobertas apenas parcialmente.

Valor Faturado vs. Valor Permitido

Provedor pode enviar reivindicação cobrando qualquer valor que considere necessário — valor faturado. Não significa que será reembolsado integralmente. Valor permitido é o máximo que a seguradora considera aceitável para um procedimento.

Desconto do Provedor (Write-off) vs. Fatura de Saldo (Balance Bill)

Se provedor é in-network, diferença entre valor faturado menos valor permitido = desconto do provedor (write-off). Provedor in-network deve subtrair write-off da sua conta. Se out-of-network, provedor pode "faturar o saldo" (balance bill) essa diferença.