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Termos Importantes no Seguro de Saúde

Conceitos Fundamentais

Seguro saúde é um dos maiores e mais importantes setores da indústria de seguros. Provedores garantem pagamentos de benefícios médicos para eventos cobertos em troca de prêmios. Planos são frequentemente comprados por grupos empregadores onde membros pagam mesmos prêmios. Também pode comprar individualmente ou para família.

Benefícios

Incluem pagamentos para check-ups de rotina, exames, procedimentos, internações, medicamentos e outras necessidades. Termos e nível de benefícios variam muito por produto e provedor. Quanto mais ampla a proteção e maiores os pagamentos, mais caro o prêmio.

Prêmios de Seguro

São custos pagos à seguradora em troca da garantia de pagamentos em claims cobertos. Baseados nos riscos de pagamento para a seguradora. Planos coletivos oferecem grande benefício: todos pagam mesmos prêmios independente de histórico de saúde e riscos. Comprar seguro privado pode ser mais desafiador com condições pré-existentes ou comportamentos de risco (fumar).

Rede de Seguro

Redes se expandiram no século 21 com planos coletivos. Exemplos: HMOs, PPOs, POS. Colaborações mutuamente benéficas entre provedores e seguradoras. Provedores concordam em reduzir taxas contratualmente em troca de participação. Provedores ganham exposição a membros da rede; segurados obtêm melhores benefícios por custos reduzidos nos claims.

Seguro Privado

Setor para autônomos ou quem não participa de planos coletivos. Mais difícil encontrar apólices acessíveis a menos que tenha 20-30 anos e saúde excelente. Compra individual/familiar significa avaliação baseada apenas na sua saúde. Pessoas com condições pré-existentes ou alto risco podem ter dificuldade em encontrar apólice; se encontrarem, pode ser extremamente cara.

Despesas de Serviço

Planos tipicamente incluem franquias, copagamentos e cosseguro. Franquia: valor que deve pagar antes que benefícios comecem. Ex: franquia hospitalar de $250 = paga primeiros $250. Copagamento: valores por consultas ou prescrições. Cosseguro: percentual dos custos totais pelo qual é responsável em evento coberto.