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Análise de Contas Médicas: Entenda EOB, Extrato e Processo de Faturamento

O Processo de Faturamento Médico

1. Atendimento: Você consulta médico/provedor
2. Claim (Reclamação): Consultório envia fatura (claim) à seguradora listando serviços (CPT) e diagnósticos (ICD-10)
3. Adjudicação: Seguradora processa: verifica cobertura, necessidade médica, rede, benefícios, aplica regras
4. Pagamento: Seguradora paga ao provedor (valor acordado/contratado)
5. EOB (Explanation of Benefits): Seguradora envia a VOCÊ explicando: o que foi cobrado, permitido, pago, sua responsabilidade
6. Extrato do Provedor (Patient Statement): Consultório envia fatura do saldo devedor (se houver)

Documentos-Chave: Diferença e Como Ler

EOB (Explanation of Benefits) — Da Seguradora PARA Você

Não é uma conta. É explicação de como a claim foi processada.

• Billed Amount: Valor cobrado pelo provedor (tabela cheia)
• Allowed Amount: Valor contratado/permitido pelo plano (negociado)
• Plan Paid: Valor que a seguradora pagou ao provedor
• Patient Responsibility: Dedutível + Copay + Coinsurance = o que você deve
• Adjustment/Write-off: Diferença Billed - Allowed (provedor contratualizado não pode cobrar)
• Reason Codes / Remark Codes: Códigos explicando ajustes/negativas (ex: CO-45, PR-1, CO-97)

Patient Statement (Extrato/Fatura) — Do Provedor PARA Você

• Enviado APÓS pagamento da seguradora (geralmente)
• Mostra: Saldo anterior + Novos encargos - Pagamentos/ajustes = Saldo devedor
• NÃO pague se receber extrato ANTES do EOB — aguarde processamento do seguro
• Pague apenas o "Patient Responsibility" confirmado no EOB

Como Analisar sua Conta Médica (Checklist)

1. Confira se serviços listados no EOB correspondem ao que você recebeu
2. Verifique se provedor é in-network (allowed amount < billed amount = in-network)
3. Confirme: Dedutível já atingido? Copay correto? Coinsurance % correta?
4. Procure negativas (denials): código de razão → conteste se indevido
5. Verifique duplicatas (mesmo CPT, mesma data, mesmo provedor)
6. Serviços preventivos (ACA): devem ser $0 patient responsibility (in-network)

Erros Comuns a Identificar

Erro	Sinal no EOB/Extrato	Ação
Upcoding	CPT de complexidade maior que o serviço real	Conteste com provedor/seguradora; denuncie se fraude
Unbundling	Procedimentos faturados separadamente que deveriam ser bundled	Verifique NCCI edits; conteste
Balance billing in-network	Provedor cobra diferença (billed - allowed)	Ilegal na maioria dos contratos — recuse pagar
Serviço não recebido	CPT no claim que você não fez	Conteste imediatamente
Diagnóstico incorreto	ICD-10 não condiz com visita	Peça correção ao provedor (reclaim)

Se Discordar: Processo de Apelação

1. Contate provedor: peça reenvio/claim corrigida
2. Contate seguradora: peça revisão (appeal) — guarde nº de caso
3. Apelação formal por escrito (prazo: geralmente 180 dias do EOB)
4. Revisão externa independente (IRO) se negado novamente (direito ACA)
5. Departamento de Seguros do Estado / Procon (Brasil)