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O que é Balance Billing (Fatura de Saldo) no Seguro de Saúde

Como Funciona

O processo de faturamento costuma ser simples: o paciente visita o provedor, que fatura a seguradora. O paciente paga copagamentos e cosseguros, enquanto a seguradora reembolsa o provedor. A conta é fechada como paga integralmente. Problemas ocorrem quando o provedor se sente no direito a um pagamento maior que o pago pela seguradora, ou não espera o pagamento da seguradora antes de faturar o paciente.

Provedores da Rede (In-Network)

Provedores que assinam acordo para participar da rede de uma seguradora concordam em aceitar certas taxas de reembolso. Embora possam tentar cobrar mais, a seguradora paga apenas o valor acordado. Segundo o acordo, o provedor não pode faturar o paciente pela diferença entre o cobrado e o pago pela seguradora. Pacientes que recebem essa cobrança devem notificar sua seguradora, pois é uma prática ilegal.

Provedores Fora da Rede (Out-of-Network)

Provedores sem acordos de rede podem cobrar qualquer valor. Se o paciente escolhe receber serviços de um provedor fora da rede, será responsável pela conta, menos qualquer pagamento de cosseguro da seguradora, se houver cobertura fora da rede. Esta é uma situação em que o balance billing é aceitável. No entanto, alguns estados, e federalmente com Medicare e Tricare, têm leis que restringem o valor que um provedor pode cobrar do paciente.

Conclusão

Para evitar problemas com balance billing, antes de receber serviços, confirme com sua seguradora que o provedor está na rede. Se optar por um provedor fora da rede, reconheça que pode ter que pagar grande parte da conta, mesmo com cobertura fora da rede. Além disso, nunca pague uma conta antes que ela tenha sido submetida e paga pela seguradora. Recuperar dinheiro de um provedor que foi overpago nem sempre é fácil.