Como Entender Faturamento e Reembolso de Seguro de Saúde

Seguradoras negociam com provedores para aceitar taxas específicas para os vários procedimentos que realizam. Se os provedores concordam com essas taxas e assinam um contrato com uma seguradora, o provedor torna-se um provedor na rede (INN). Após cada visita do paciente, uma reclamação é submetida à seguradora para reembolso baseada no contrato com a companhia de seguros. Se o provedor não assina o contrato, é considerado um provedor fora da rede (OON). O provedor ainda pode, no entanto, submeter uma reclamação para reembolso.

O que Você Precisará

• Cartão de identificação do membro
• Explicação de benefícios (EOB)
• Extrato de faturamento do provedor

Instruções

1. Entenda se o provedor que você está vendo é um provedor na rede (INN) ou fora da rede (OON) com sua companhia de seguros. Se você não tem certeza, pode ligar para o número de serviços ao membro localizado no verso do seu cartão de seguro para perguntar.

2. Compare o valor que sua explicação de benefícios mostra que você deve ao seu provedor comparado ao valor que o extrato de faturamento do seu provedor mostra que você deve. A explicação de benefícios mostrará o valor que sua companhia de seguros está pagando ao seu provedor e o extrato de faturamento do provedor listará o pagamento do seguro feito pela sua seguradora.

3. Reconheça se seu provedor está sob contrato (INN) com sua seguradora. Se você vê um provedor INN e o valor que seu provedor submete à sua seguradora é maior que o valor que sua seguradora pagará, a companhia de seguros faz um ajuste na sua explicação de benefícios. Este ajuste é o valor não permitido pelo contrato. Sua companhia de seguros não pagará o valor maior, nem você é responsável pelo valor não permitido.

4. Identifique se seu provedor é fora da rede. Provedores OON não são regidos por um contrato com sua seguradora. Então, como um provedor INN, um provedor OON pode submeter uma conta maior que o valor que sua companhia de seguros pagará. No entanto, diferentemente de um provedor INN, se sua seguradora não permitir uma parte da cobrança, você é responsável por pagar o valor não permitido ao seu provedor OON.