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Termos de Seguros: Indenização, PPO, Franquia, Coparticipação, Copagamento

Planos de Indenização vs PPO

Planos de indenização (fee-for-service) não restringem escolha de médicos. Reembolsam baseado em lista de procedimentos cobertos e preços usuais da região. PPOs são organizações de cuidado gerenciado com rede limitada de provedores. Prêmios PPO tendem a ser menores para benefícios comparáveis, mas menos flexibilidade.

Termos-chave

Franquia (Dedutível)

Valor que você paga do bolso por ano antes da seguradora começar a pagar. Maior franquia = prêmio menor (tudo igual).

Coparticipação (Coinsurance)

% do sinistro que você paga após franquia. Ex: plano 80/20 → seguradora paga 80%, você 20% + franquia. Sua coparticipação = 20%.

Copagamento (Copay)

Valor fixo por consulta ou procedimento coberto. Tipicamente $20-$50.

Exclusões

Condições, tratamentos ou medicamentos não cobertos. Listados na seção de exclusões. Alguns políticas têm "riders" de exclusão para condições pré-existentes de alto risco.

Subscrição (Underwriting)

Processo de avaliar histórico médico/pessoal do candidato para determinar risco aceitável e prêmio (padrão, maior ou menor).

Formulário (Formulary)

Lista de medicamentos cobertos. Pode ter reembolso diferente para marcas (patente) vs genéricos.