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Como funciona o seguro saúde quando ambos os cônjuges têm cobertura pelo trabalho

Coberturas primárias

Na maioria dos casos, quando cônjuges têm seguros separados do empregador, o próprio plano de cada um fornece a cobertura primária. Exemplo: se um cônjuge precisa de cobertura para uma condição, deve acionar o plano do seu próprio empregador, não o do parceiro. Se o pedido for negado, pode tentar cobertura pelo plano do cônjuge. Também pode buscar cobertura adicional se o valor exceder os limites do seu plano.

Coordenação de benefícios

Muitas vezes, o plano de um cônjuge estende cobertura a dependentes, incluindo o outro cônjuge que também tem seu próprio plano. Para evitar duplicação, planos coletivos incluem cláusula de "coordenação de benefícios". O plano de cada cônjuge paga como primário, e o do outro cônjuge paga como excedente conforme a cláusula.

Regra do aniversário

Complicações surgem quando filhos são dependentes em ambos os planos. A "regra do aniversário" define que a cobertura primária das crianças é do plano do pai/mãe cujo aniversário ocorre primeiro no ano civil. O plano do outro cônjuge cobre excedentes ou lacunas.

Considerações

A coordenação de benefícios permite maximizar a cobertura, mas não visa lucro. Evita pagamento duplicado pelo mesmo evento. Em vez disso, a família pode acessar benefícios adicionais não disponíveis no plano primário, ajudando a manter custos mínimos.