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Texas Health Insurance Risk Pool: Seguro de Alto Risco para Condições Pré-existentes

Histórico

Mais de 20 anos antes da reforma federal (mar/2010) que proibiria exclusão por pré-existentes, Texas já criou seu Health Insurance Pool para "alto risco" com disposições similares. Rede de segurança para residentes que não conseguem cobertura comercial individual por condições médicas desqualificantes.

• Criado por legislação 1989, financiado só em 1997 ($500k estaduais);
• Primeiras apólices: 1/fev/1998;
• Gerido por conselho de 9 nomeados pelo Commissioner of Insurance — representam seguradoras, elegíveis/pais, médicos, hospitais, enfermeiros, público;

Elegibilidade

• Cidadãos EUA <65 anos, residentes legais no Texas — e residentes permanentes legais ≥3 anos;
• Comprovação de: negativa por outra seguradora com plano equivalente devido a pré-existente OU diagnóstico de condição "qualificadora" coberta pelo pool;
• Cônjuges e filhos também elegíveis;
• Certos funcionários federais que perderam cobertura + indivíduos que tinham cobertura em pool de outro estado e perderam ao se mudar;
• Critérios específicos — contate administrador: 888-398-3927.

Administradores

• Blue Cross/Blue Shield of Texas (BCBSTX): third-party administrator — matrícula, processamento de reivindicações, cobrança de prêmios;
• Medco Health Solutions: benefícios de farmácia;
• Nenhum decide benefícios ou define prêmios;
• Contrato BCBSTX termina 31/dez/2010 — propostas em avaliação pelo conselho em 2010.

Cobertura

• Todas apólices: 6 consultas preventivas/ano com copay $30;
• 5 tiers de cobertura: 4 com franquias anuais $1.000–$7.500 + 1 plano HSA-qualificado ($3.000 franquia);
• Condições qualificadoras "alto risco": câncer, diabetes, paralisia cerebral, esclerose múltipla, síndrome de Down, AIDS, entre outras.

Prêmios

• Baseados em: idade, gênero, ZIP code, uso de tabaco;
• Substancialmente maiores que mercado comercial — por lei, ≥2x o valor;
• Prêmios altos ainda não cobrem todos custos médicos/farmácia — perdas cobertas por seguradoras (lei estadual);
• Fev/2011: programa de subsídio de desconto estadual para inscritos ≤300% FPL (2009/2010: 100% FPL = $10.830 adulto solteiro).

Futuro e Reforma Federal

Diretor Executivo Steve Browning: reforma federal não deve afetar operações diárias, elegibilidade ou prêmios do pool estadual. Reformas específicas em avaliação. Pool pode revisar cobertura para consistência com mercado individual do Texas. Lei federal mandou pools federais em todos estados; Browning indica que estados com pools existentes (35, incluindo Texas) provavelmente contratarão com HHS para administrar programa federal.