casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

Tipos de seguro de saúde coletivo (group health insurance)

Visão geral

O seguro de saúde coletivo é comprado pelo empregador e oferecido a funcionários elegíveis, geralmente estendido a familiares. A vantagem é o poder de compra do grupo, que reduz custos de aquisição para a seguradora, permitindo prêmios menores por pessoa. A principal distinção entre os tipos é o mecanismo de compra/acesso à rede.

Principais tipos

HMO (Health Maintenance Organization)

Organização que oferece gama completa de serviços médicos aos inscritos ("enrollees"). O paciente é designado a um grupo de clínicos gerais ou escolhe de um diretório. Estes encaminham a especialistas quando necessário.

PPO (Preferred Provider Organization)

Rede de médicos, hospitais e provedores que contratam com seguradoras. Popular por dar liberdade de escolher médicos fora da rede estrita e não exigir encaminhamento para especialista.

Indenização / Fee-for-Service

Você vai ao médico de sua escolha, paga na hora e a seguradora reembolsa valor pré-determinado (baseado em franquia e co-seguro). Você é responsável por guardar todos os comprovantes.

Autofinanciado (Self-Funded ERISA)

Sob a lei ERISA, o empregador paga claims dos funcionários diretamente com recursos próprios, em vez de pagar prêmio a seguradora e transferir risco. Geralmente contrata uma seguradora ou HMO como administradora terceirizada (TPA) para processar claims.

POS (Point-of-Service)

Combina liberdade do PPO com custo menor do HMO. Na adesão, escolhe médico de atenção primária (PCP) dentro da rede. O PCP pode encaminhar fora da rede, mas o reembolso é parcial. Dentro da rede, o escritório cuida da papelada; fora da rede, é sua responsabilidade.