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Anemia Megaloblástica: Mecanismos de Deficiência de B12 e Folato

Definição

Anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica caracterizada por megaloblastos—precursores eritróides grandes, imaturos e nucleados com asynchronia nuclear-citoplasmática (núcleo atrasado em relação ao citoplasma)—na medula óssea.

Fisiopatologia

1. Síntese de DNA prejudicada: B12 e folato são cofatores para a timidilato sintetase (síntese de dTMP). Deficiência → depleção de dTTP → replicação de DNA estagnada.
2. Síntese de RNA/proteína continua → células grandes com núcleos imaturos.
3. Eritropoiese ineficaz: Hemólise intramedular → ↑ LDH, ↑ bilirrubina, ↓ haptoglobina.

Mecanismos Específicos da Vitamina B12

• B12 (cobalamina) necessária para duas reações:
  1. Metionina sintetase: homocisteína → metionina (precisa de metil-THF). Presa folato como metil-THF → deficiência funcional de folato ("armadilha do metilfolato").
  2. Metilmalonil-CoA mutase: metilmalonil-CoA → succinil-CoA. MMA acumulado → dano neurológico (prejuízo na síntese de mielina).
• Sintomas neurológicos (degeneração combinada subaguda) ocorrem sem anemia em alguns casos de deficiência de B12.

Deficiência de Folato

Causa imagem hematológica megaloblástica idêntica, mas sem dano neurológico (folato não necessário para metabolismo de MMA). Causas comuns: dieta inadequada, má absorção, gravidez, medicamentos (metotrexato, fenitoína).

Diagnóstico

• Hemograma: ↑ VCM (>100 fL), macrocitos ovais, neutrófilos hipersegmentados (≥6 lobos).
• B12 sérico, folato, ácido metilmalônico (MMA), homocisteína.
• Deficiência de B12: B12 baixa, ↑ MMA, ↑ homocisteína.
• Deficiência de folato: folato baixo, ↑ homocisteína, MMA normal.
• Medula óssea raramente necessária; mostra megaloblastos se feita.

Tratamento

• B12: Cianocobalamina IM 1000 mcg diária ×1 semana, depois semanal ×1 mês, depois mensal (ou oral de alta dose 1000–2000 mcg/dia).
• Folato: Ácido fólico oral 1–5 mg/dia.
• Tratar causa subjacente (anemia perniciosa, má absorção, dieta).