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Hemorragia Esofágica por Varizes: A Complicação Fatal do Alcoolismo e Cirrose

Fisiopatologia: Da Cirrose ao Sangramento Massivo

1. Alcoolismo crônico → esteatose → esteatohepatite → fibrose → cirrose (arquitetura hepática substituída por nódulos regenerativos e septos fibrosos).
2. Cirrose → ↑ resistência vascular intra-hepática → hipertensão portal (gradiente pressão portal-sistêmica > 10 mmHg).
3. Fluxo portal desviado para colaterais → varizes esofágicas/gástricas (veias submucosas dilatadas, tortuosas, paredes finas).
4. Lei de Laplace: Tensão parietal = Pressão × Raio / Espessura. Varizes: ↑ raio, ↓ espessura → **alto risco de ruptura**.
5. Ruptura → sangramento arterializado massivo no trato GI superior → choque hipovolêmico, encefalopatia hepática, infecção, morte (mortalidade 20-30% por episódio, >50% em 1 ano).

Sinais e Sintomas de Alerta

• Hematêmese: Vômito de sangue vivo ou "borra de café" (sangue digerido).
• Melenas: Fezes alcatrão, fétidas, brilhantes (sangue digerido).
• Hematoquezia: Sangue vivo retal (trânsito rápido, sangramento massivo).
• Choque hipovolêmico: TA ↓, FC ↑, pele fria/úmida, oligúria, confusão, síncope.
• Encefalopatia hepática precipitada: Carga nitrogenada (sangue no lúmen) + falha hepática → amônia ↑ → asterixe, confusão, coma.

Manejo de Emergência (Protocolos Baveno / AASLD)

1. Estabilização hemodinâmica: Acesso venoso calibroso (2x 14G/16G), cristaloides + hemoderivados (concentrado de hemácias meta Hb > 7-8 g/dL, plasma fresco congelado se INR > 1.5, plaquetas se < 50k). **Não supertransfundir** (↑ pressão portal → ressangramento).
2. Antibiótico profilático: Ceftriaxona 1g EV 24h (↓ sepse, ↓ ressangramento, ↓ mortalidade) — **padrão ouro**.
3. Vasopressina esplâncnica: Terlipressina (preferida), octreotida, somatostatina → ↓ fluxo portal. Iniciar **antes** da endoscopia.
4. Endoscopia urgente (< 12h): Ligadura elástica das varizes (EVL) = tratamento de escolha. Escleroterapia se EVL impossível. TIPS (shunt portossistêmico transjugular) precoce (72h) se falha endoscópica / Child C < 14 pontos / Child B com sangramento ativo.
5. Prevenção secundária: Betabloqueador não seletivo (propranolol, carvedilol) + EVL seriada até erradicação. TIPS se falha.

Prevenção Primária (Rastreio)

• Endoscopia de triagem em **todo cirrótico** (Child A/B/C).
• Varizes de alto risco (grau ≥ 2, sinais vermelhos, Child C) → betabloqueador ou EVL profilática.
• Abstinência alcoólica **absoluta** — única intervenção que pode reverter fibrose inicial e ↓ pressão portal.

Conclusão

Hemorragia varicosa é emergência médica de alta mortalidade. Reconhecimento precoce, ressuscitação restritiva, antibioticoterapia, vasoativo precoce e endoscopia terapêutica salvam vidas. A causa raiz — alcoolismo e cirrose — deve ser abordada com abstinência, suporte psicossocial, avaliação para transplante hepático. Cada episódio é uma janela de oportunidade para mudar a trajetória.