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Pupilas Dilatadas (Midríase): Causas Fisiológicas, Patológicas e Farmacológicas

A midríase é a dilatação pupilar além do normal para a luminosidade ambiente. A íris (músculo esfíncter e dilatador da pupila) controla a entrada de luz, regulada pelo sistema nervoso autônomo (parassimpático = constrição / simpático = dilatação).

Causas Fisiológicas (Normais)

• Baixa luminosidade: Resposta natural para captar mais fótons.
• Excitação emocional / estresse / medo: Ativação simpática ("luta ou fuga").
• Interesse cognitivo / atração: Dilatação discreta ao ver algo prazeroso ou estimulante.
• Visão de perto (reflexo de acomodação-convergência): Pupilas contraem; o oposto (visão de longe) midria discretamente.

Causas Farmacológicas (Medicamentos e Drogas)

Classe	Exemplos	Mecanismo
Midriáticos (exame oftalmológico)	Tropicamida, fenilefrina, ciclopentolato, atropina	Bloqueio muscarínico (parassimpático) ou estímulo α-adrenérgico (simpático)
Anticolinérgicos	Escopolamina, atropina, anti-histamínicos de 1ª geração, antidepressivos tricíclicos, antiparkinsonianos	Bloqueio receptores muscarínicos na íris
Simpatomiméticos	Adrenalina, noradrenalina, fenilefrina, anfetaminas, cocaína, metanfetamina, MDMA (ecstasy)	Estímulo α1 → contração músculo dilatador
Alucinógenos	LSD, psilocibina (cogumelos), mescalina, DMT	Agonismo 5-HT2A cortical/truncal → modulação autonômica
Outros	Antidepressivos ISRS/IRSN (raro), baclofeno, topiramato, botulínico (local)	Variados

Causas Patológicas (Neurológicas / Oculares)

• Síndrome de Horner (ptose, midríase, anidrose): Lesão via simpática (carótida, tronco cerebral, ápice pulmonar). Pupila menor (miose), não maior — correção: Horner causa MIÓSE. Midríase patológica = paresia do III par craniano (oculomotor): ptose, olho "para baixo e para fora", midríase fixa. Causas: aneurisma (artéria comunicante posterior), herniação uncal (traumatismo, tumor, AVC), diabetes/hipertensão (microvascular — geralmente poupa pupila).
• Midríase traumática: Ruptura do esfíncter da íris (trauma contuso/perfurante).
• Glaucoma de ângulo fechado agudo: Midríase média, fixa, olho vermelho, dor intensa, náusea, visão embaçada/halos. Emergência oftalmológica.
• Síndrome de Adie (pupila tônica): Midríase unilateral, reação à luz lenta/ausente, constrição à acomodação preservada (lento). Benigna, jovem adulta.
• Toxinas: Organofosforados (miose), atropina/plantas (datura, beladona) → midríase.

Quando Procurar Atendimento Imediato

• Midríase unilateral, fixa, com ptose ou desvio ocular (aneurisma, herniação, III par).
• Midríase + olho vermelho + dor intensa + náusea (glaucoma agudo).
• Midríase bilateral fixa + coma (morte encefálica, intoxicação grave).
• Trauma ocular com midríase.

Avaliação Médica

• Histórico: medicações, drogas, trauma, cirurgia ocular prévia.
• Exame: tamanho, forma, simetria, reflexo fotomotor direto/consensual, reflexo de acomodação, motilidade ocular, ptose.
• Teste farmacológico (pilocarpina 0,125% ou 1%) diferencia denervação (supersensibilidade) de outras causas.
• Neuroimagem (TC/RM) se suspeita de lesão compressiva/vascular.

Midríase isolada, bilateral, simétrica e reativa em contexto de uso de medicação/droga ou baixa luz é quase sempre benigna. Assimetria, fixação ou sinais neurológicos associados exigem investigação urgente.