casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

Definição de Condição Pré-Existente no Seguro de Saúde

Visão Geral

Solicitar seguro de saúde requer envio de múltiplas informações do consumidor e divulgação total de dados médicos relevantes. Períodos de espera, limitações e exclusões comumente se aplicam a novas apólices sobre condições pré-existentes. Estas limitações protegem a seguradora, podendo ser confusas e custosas para consumidores.

O que é Condição Pré-Existente?

A maioria das seguradoras compartilha a mesma definição aplicada a limitações de cobertura para novos segurados. Condição pré-existente é qualquer problema, distúrbio, mal ou ailmento para o qual o consumidor foi aconselhado ou tratado. Cada seguradora tem suas próprias exclusões, que podem diferir de apólice para apólice.

Período de Retrospecção (Look-Back)

O período de retrospecção da seguradora determina limitações de benefícios devido a condições pré-existentes. Reivindicações relacionadas a qualquer problema pré-existente ocorrido dentro de período especificado antes da data efetiva da nova apólice serão recusadas. Períodos comuns variam de um a dois anos, dependendo da seguradora e tipo de apólice.

Período de Carência (Carry-Forward)

Uma vez estabelecido o período de retrospecção, seguradoras definem data de carência. Esta data representa o dia até o qual reivindicações relacionadas a condições anteriores serão negadas. Após essa data, todas as reivindicações, mesmo relacionadas a pré-existentes, serão processadas e pagas conforme a apólice.

Justificativa

Embora limitações possam ser inconvenientes, é importante entender a justificativa da seguradora. Seguradoras já gastam bilhões em tratamentos para clientes segurados, mas preços e prêmios continuam subindo. Negar reivindicações por pré-existentes protege as seguradoras de pagar contas exorbitantes para clientes inescrupulosos cuja única intenção é comprar apólice para pagar problema caro, depois cancelar após tratamento.

Gravidez

Gravidez é uma das diferenças mais comuns sobre pré-existentes entre seguradoras e estados. Em alguns estados, gravidez é proibida de ser categorizada como pré-existente, e reivindicações devem ser pagas sem demora. Outros reconhecem gravidez como pré-existente legítima e permitem que seguradoras excluam reivindicações relacionadas a tratamento pré-natal e parto.