Estados que Proíbem Exclusão de Condições Pré-existentes no Seguro de Saúde

Uma condição pré-existente é um problema de saúde que um indivíduo sofre antes de se inscrever em seguro de saúde. Condições pré-existentes podem ser graves, como cancro ou VIH, ou relativamente menores, como asma. Durante muitos anos, companhias de seguros de saúde excluíram pessoas com condições pré-existentes de se inscreverem nos seus seguros, pois significava um pagamento garantido. As companhias de seguros de saúde também podem ter colocado restrições na cobertura de saúde, cobrado grandes prémios ou excluído a condição da apólice. Exceto sob certas condições, negar cobertura de saúde a uma pessoa ou excluir a sua condição é contra a lei federal nos Estados Unidos.

Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA)

O Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) é uma lei federal que limita a capacidade de uma companhia de seguros de saúde de negar cobertura a alguém com condição pré-existente. O HIPAA aplica-se em todos os 50 estados, mas é suplementado pela lei estadual em muitas áreas. Sob o HIPAA, um plano de saúde só pode verificar seis meses atrás por uma condição presente antes do indivíduo tentar inscrever-se para seguro de saúde. Se não recebeu diagnóstico, tratamento médico ou aconselhamento médico sobre a condição durante estes seis meses, então não pode ser excluído por causa de uma condição pré-existente. Se recebeu tratamento ou aconselhamento nos seis meses anteriores, o seguro de saúde do seu empregador pode impor um período de exclusão, embora este geralmente não possa ser superior a 12 meses. Pessoas com histórico de cobertura de saúde prévia podem reduzir isto se puderem fornecer prova de "cobertura credível", ou seguro de saúde contínuo prévio. O principal problema do HIPAA é que só se aplica a grandes planos de seguro de saúde de grupo e não a planos individuais. Uma pessoa a comprar o seu próprio seguro de saúde fora de um grupo não está protegida sob o HIPAA.

Exceções

Sob o HIPAA, existem algumas condições que não podem ser sujeitas a exclusão de condição pré-existente. Informação genética é um item que não pode excluí-lo de seguro de saúde. Se uma pessoa for considerada geneticamente predisposta a uma doença, por exemplo, não pode ser negada cobertura se ainda não manifestou a doença. Se uma criança menor for inscrita em cobertura de cuidados de saúde dentro de 30 dias do nascimento, colocação ou adoção, não pode ser excluída por condição pré-existente na maioria das situações. Gravidez nunca pode levar a um período de exclusão, mesmo se a mulher não tinha cobertura prévia. Como estas regras fazem parte do HIPAA, também se aplicam em todos os estados.

Períodos de Exclusão

Estados podem mandatar os seus próprios períodos de exclusão se regulamentos HIPAA não se aplicarem. Maine, Massachusetts, Michigan, Indiana, Kentucky, Nova Jersey, Nova Iorque, Washington, Idaho, Oregon e Califórnia têm leis que não permitem que companhias de seguros excluam permanentemente residentes não elegíveis ao HIPAA de se inscreverem em seguro de saúde. Estados também têm diferentes períodos de exclusão e look-back para aqueles não cobertos pelo HIPAA. Estes diferem de acordo com o estado e se está a tentar inscrever-se em seguro individual ou de pequeno grupo. Alasca não tem limite nem no período de exclusão nem no look-back, mas New Hampshire tem um período máximo de look-back de três meses e um período máximo de exclusão de nove meses.