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Negativa de Seguro por Condições Pré-existentes

O Problema das Condições Pré-existentes

Em 2011, seguradoras de saúde podiam negar cobertura a participantes que sofrem de condição pré-existente. Algumas seguradoras podiam fornecer cobertura mas excluir a condição da apólice. Isso cria grande dificuldade na vida de indivíduos que precisam de saúde acessível para manter estilo de vida saudável. Negar seguro devido a condições pré-existentes é uma forma de discriminação e causa milhões de pessoas a ficarem sem seguro.

Definição

Uma condição pré-existente é uma condição de saúde presente antes de um indivíduo solicitar ou obter um plano de seguro saúde. Algumas seguradoras também consideram lesões e doenças anteriores como condição pré-existente. Se um participante sofreu ataque cardíaco ou câncer cinco anos atrás, isso pode ser base para negativa de seguro com algumas empresas. Gravidez também é considerada condição pré-existente e pode ser excluída de um plano de saúde.

Propósito das Negativas

Seguradoras negam ou excluem condições pré-existentes porque custam dinheiro à empresa. Pacientes com doença ou enfermidade têm alta probabilidade de registrar reclamação de seguro. Por outro lado, pessoas saudáveis têm probabilidade muito baixa de registrar reclamação. Seguradoras são obrigadas a pagar custos de benefícios de saúde cobertos. Tratamentos para condições crônicas e doenças são caros. Em vez de absorver esses custos, seguradoras não fornecem cobertura a pessoas que requerem serviços de saúde contínuos.

Desvantagens para o Paciente

Uma grande desvantagem de ser negado seguro por condições pré-existentes é a incapacidade de pagar prêmios de apólices de alto risco. Pessoas com condições pré-existentes geralmente ficam sem escolha senão participar de pools estaduais de seguro de alto risco porque são os únicos programas que seguram condições crônicas. Segundo o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, pools de alto risco cobram taxas significativamente mais altas que empresas do mercado individual. Indivíduos que não podem pagar prêmios frequentemente ficam sem o cuidado de saúde de qualidade que precisam.

Exclusões

Seguradoras privadas podem excluir condição pré-existente da cobertura em vez de negar seguro totalmente. Algumas seguradoras e planos de emissão garantida colocam limite de tempo para exclusão. Participantes podem estar sujeitos a período de exclusão de condição pré-existente para planos individuais recém-comprados. Períodos duram de 60 dias a 12 meses dependendo do plano. Durante o período, o participante não tem cobertura para serviços relacionados à condição pré-existente mas é coberto para todos outros benefícios.

Considerações e a Lei ACA

Indivíduos com condições pré-existentes sem seguro por pelo menos seis meses podem se qualificar para cobertura sob o Plano Federal de Seguro para Condições Pré-existentes (PCIP). O programa foi desenvolvido sob a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis. Projetado para fornecer saúde acessível a pessoas com condições crônicas negadas em outros lugares. Sob a ACA, todas as seguradoras serão proibidas de negar ou excluir cobertura para condições pré-existentes até 2014, dando a todos acesso a seguro saúde sem discriminação.