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Uma seguradora pode negar cobertura por condições pré-existentes?

Risco

Seguro saúde, como outros seguros, baseia-se em risco. Candidatos mais jovens e saudáveis apresentam menor risco e obtêm planos mais acessíveis e abrangentes. Candidatos aceitos com condições pré-existentes frequentemente devem aceitar "riders" (cláusulas de exclusão) antes de iniciar cobertura. Riders isentam seguradora de cobrir tratamentos relacionados à condição pré-existente por período específico (geralmente 6 a 18 meses).

Subscrição médica (Medical Underwriting)

É o ato de analisar registros médicos do candidato para determinar seu nível de risco. Subscritores olham idade, estilo de vida, IMC, registros de médicos/hospitais. Recusam ou cobram prêmios maiores para condições pré-existentes, antecipando custos de sinistros. Defensores dizem que evita seleção adversa (esperar ficar doente para comprar seguro). Críticos argumentam que causa alta taxa de americanos sem seguro.

Lei de Reforma de Saúde de 2010 (ACA)

Mudou muitas práticas de seguro, especialmente subscrição médica. Desde setembro 2010, seguradoras não podem negar cobertura a crianças por condições pré-existentes. Em 2014, não poderão recusar ninguém com condição pré-existente, e todos americanos devem ter seguro saúde.

Alternativas

Existem alternativas para quem tem condições pré-existentes. Entrar em plano coletivo do empregador é a mais popular. Lei federal proíbe planos coletivos de discriminar por condições pré-existentes; diferentemente dos individuais, não há subscrição médica. Entrar em pool de alto risco estadual é outra alternativa. Lei de 2010 exige que cada estado crie pool. Embora prêmios possam exceder $1.000, alguns estados dão subsídios a baixa renda.