Como ler um plano de saúde

Guia para Entender sua Cobertura de Seguro Saúde

Ler seu plano de seguro saúde ajudará você a entender sua cobertura. Existem algumas áreas-chave para prestar atenção especial. A informação que você receberá virá do seu departamento de recursos humanos ou do plano de saúde diretamente. A informação estará na forma de resumos de benefícios, um documento chamado descrição resumida do plano, ou online no portal do membro do site do seu plano de saúde. Seu empregador pode distribuir informações detalhadas sobre suas opções de benefícios de saúde durante a inscrição aberta. Algumas empresas optam por colocar essa informação em sua intranet ou site.

Passos para Analisar seu Plano

1. Encontre o glossário de termos comuns de seguro saúde para aprender o jargão usado no seu plano. O glossário geralmente é encontrado no final das informações de benefícios ou descrição resumida do plano ou no site do seu plano de saúde.

2. Localize o tipo de plano de saúde que você tem. Tipos de plano incluem organizações de manutenção de saúde, organizações de provedores preferenciais, ponto de serviço, planos de saúde de franquia alta e planos de indenização. Combine o tipo de plano com o glossário para entender o conceito básico do plano. Por exemplo, HMOs exigem que você visite um provedor de cuidados primários antes de ver um especialista e limitam você às suas redes de provedores.

3. Revise a franquia do seu plano de seguro saúde. A franquia é um valor em dólares que você deve pagar, do seu bolso, antes que o plano de seguro saúde comece a pagar. O plano pode pagar apenas uma porcentagem, digamos 80%, da sua conta médica. Os outros 20%, o cosseguro, é sua responsabilidade. Procure porcentagens de cosseguro nos materiais do seu plano de saúde.

4. Observe as diferenças entre benefícios dentro e fora da rede. Se você tem ambos, uma comparação lado a lado listará os diferentes valores de cobertura de serviços dentro vs. fora da rede. Você pode notar que a cobertura de cuidados dentro da rede é 100% paga pela seguradora, mas fora da rede é uma porcentagem muito menor.

5. Veja os copagamentos para vários serviços de saúde. As informações do plano de seguro saúde conterão os valores de copagamento para serviços como visitas de cuidados preventivos, visitas de rotina, visitas a especialistas, procedimentos ambulatoriais, hospitalização e tratamento de saúde mental e abuso de substâncias. Cada plano tem copagamentos diferentes variando de zero a muito mais.

6. Encontre a seção nas informações do seu plano de seguro saúde sobre pré-autorização de serviços e serviços excluídos. Pré-autorização é tipicamente necessária para hospitalização, cirurgias, tratamento de saúde mental e abuso de substâncias e procedimentos experimentais. Além disso, uma lista de serviços excluídos, como procedimentos cosméticos, está localizada na sua descrição resumida do plano.