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HMO vs. Indenização: Escolha entre Custo e Liberdade de Escolha

Planos HMO

• Um de três tipos de planos de cuidados gerenciados nos EUA (junto com PPO e POS).
• Em 2010, HMOs cobriam 66 milhões dos 135 milhões com cobertura gerenciada.
• Pagam maior valor de cobertura dos três; porém, são os mais restritivos.

Características dos Planos HMO

• Membros recebem lista de médicos na sua área geográfica — redes de provedores contratadas por seguradoras para serviços a taxas com desconto.
• Visitando esses médicos, membros têm maiores benefícios com pouco custo fora do bolso.
• Devem escolher médico de cuidados primários (PCP) da rede. PCPs controlam decisões médicas dos pacientes; autoridade para encaminhar ou negar serviços considerados desnecessários para economizar.

O Que São Planos de Indenização

• Primeiros tipos de apólices de saúde vendidas nos EUA.
• Dão mais controle sobre decisões médicas sem restringir escolha de médicos.
• Membros podem visitar médicos em qualquer lugar do país e ainda receber cobertura.
• Liberdades vêm a preço maior: planos de indenização são mais caros que cuidados gerenciados.
• Seguradoras pagam contas médicas base fee-for-service: membros recebem reembolso ao enviar formulários após serviços.

Desvantagens

• Membros HMO não podem sair da rede e receber cobertura sem encaminhamento do PCP. Sem encaminhamento, responsáveis por todas cobranças, a menos que emergência.
• Para membros de indenização, alguns médicos podem exigir pagamento adiantado antes de oferecer serviços.
• Se membros pagam por serviços não cobertos, seguradora pode negar reivindicações.