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Definição de Fraude e Abuso no Medicare

Fraude no Medicare

A palavra "falsificação" define fraude no Medicare em termos de como prática fraudulenta é realizada. De uma forma ou outra, falsificação de serviços prestados, paciente tratado ou número de serviços define a atividade de faturamento. Fraude mais comum: reivindicações falsas por provedores e seguradoras. Envolve faturar serviços nunca prestados, pessoas com identidades falsas, ou serviços desnecessários. Também ocorre quando criminoso obtém número Medicare de pessoa viva ou falecida e fatura serviços usando número roubado.

Abuso no Medicare

Práticas de abuso ocorrem quando provedores faturam tratamentos ou suprimentos desnecessários. Pode aparecer como número anormalmente grande de testes laboratoriais por provedor ou grupo populacional. Médicos seguem padrões processuais que ditam quando teste/tratamento é necessário. Praticantes que abusam violam esses padrões. Abuso também ocorre quando provedores aceitam propinas para recomendar certos medicamentos/tratamentos, incentivando recomendações específicas.

Práticas de Faturamento Fraudulento

Provedores seguem diretrizes listando níveis de serviço e custos associados. Procedimentos usam códigos individuais para diferentes tratamentos e suprimentos. Práticas fraudulentas podem envolver códigos que não se aplicam ao tratamento dado ou códigos indicando nível mais abrangente. Em ambos, uso indevido de códigos aciona custos maiores, gerando pagamento maior. Outras instâncias: provedores e advogados criam reivindicações Medicare explorando vítimas de acidentes. Lesões de acidentes viram fonte de faturamento falso e processos exagerados.

Práticas de Faturamento Desnecessário

Procedimentos diagnósticos afetam como profissionais gerenciam tratamento. Em geral, testes diagnósticos dão info adicional sobre condição, o que pode justificar diagnóstico/abordagem. Como prática abusiva, testes desnecessários envolvem pedir testes para condições que não exigem aquele teste. Ocorre frequentemente na quiropraxia, onde profissionais rastreiam condição com procedimentos não padronizados. Ex: raio-X para determinar amplitude de movimento ou ultrassom para detectar espasmos musculares. Assim, profissionais obtêm pagamentos adicionais diagnosticando condições que não existem.