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Fraude e Abuso no Medicare: Tipos e Prevenção

Contexto

O Medicare, programa federal para idosos e deficientes, é caro. Orçamento proposto para 2011: ~$489 bilhões. O Medicare Rights Center estima que fraudes custam ~$16 bilhões/ano ao governo federal, elevando custos para todos.

Fraude de Faturamento (Billing Fraud)

Violação da lei do Medicare. Inclui: faturar serviços que o beneficiário não recebeu ou diferentes dos recebidos. Ilegal para fornecedores de equipamentos médicos duráveis continuarem faturando após o beneficiário devolver o equipamento.

Fraude de Serviço (Service Fraud)

Quando provedor realiza intencionalmente serviços desnecessários/extra (exames laboratoriais, raios-X extras) apenas para faturar o Medicare e lucrar.

Desinformação (Misinformation)

Provedor que conscientemente fornece informação falsa sobre cobertura do Medicare. Ex: sabe que procedimento não é coberto, mas diz ao paciente que é. Considerado fraude pelo Medicare Rights Center.

Fraude de Marketing (Marketing Fraud)

Uma das maiores áreas de fraude. Envolve vendedores de planos privados Medicare (Advantage, Parte D, Medigap). Táticas enganosas para inscrição: publicidade falsa, vendas intimidadoras, inscrever em um tipo de plano quando o consumidor achava que era outro (ex: plano Advantage caro em vez de Medigap).

Regras para reduzir fraude de marketing:

• Telemarketing: agente não pode inscrever se fez a ligação; não pode pedir informações pessoais.
• Visitas domiciliares: só se convidado.
• Não podem dizer que o plano é "endossado pelo Medicare" ou que são funcionários do Medicare.