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Fraude e abuso no seguro de saúde

Impacto e tipos de fraude e abuso no sistema de saúde

Fraude e abuso são generalizados e custam caro ao sistema. Fraude = engano intencional para obter benefício (ex.: cobrar serviço não realizado). Abuso = práticas inadequadas sem intenção comprovada de enganar.

Custo financeiro

• Estimativas: ~US$ 100 bilhões/ano.
• Medicare perdeu ~US$ 12 bi em 1998 por fraude.
• GAO: US$ 1 a cada US$ 7 do Medicare vai para fraude/abuso.

Esquemas de sinistros falsos (mais comuns)

• Cobrar por procedimentos/serviços/insumos não realizados.
• Distorcer o que foi feito, quando, quem recebeu, valores ou diagnóstico.
• Exames/serviços desnecessários.

Práticas ilegais frequentes

• Cobrar mais de segurados que de não segurados.
• Isentar coparticipação/franquia indevidamente.
• Cobrar taxas só de quem tem seguro.
• Cobrar por serviços não executados.
• Unbundling: separar procedimentos que deveriam ser uma única cobrança.
• Double billing: cobrar duas vezes pelo mesmo serviço.
• Upcoding: faturar procedimento mais complexo que o real.
• Miscoding: usar código errado para o procedimento.
• Kickbacks: receber por indicações (disfarçado de aluguel, etc.).

Fraude em exames diagnósticos

Exame só é legítimo se resultado altera conduta clínica. Quiropraxia é onde mais se vê cobrança indevida. Exames comumente abusados:

• Inclinometria (flexibilidade articular)
• Estudos de condução nervosa
• Eletromiografia de superfície
• Termografia
• Ultrassom (não indicado para espasmo/inflamação muscular)
• Raio-X desnecessários
• Videofluoroscopia da coluna

Esquemas de danos pessoais

Advogados e provedores corruptos combinam: "runners" recrutam vítimas de acidentes/trabalho → diagnósticos falsos → tratamentos caros desnecessários → advogados negociam acordos baseados na fraude. Descobertos quando múltiplos sinistros semelhantes vêm do mesmo grupo de provedores.

Denuncie: Suspeitas de fraude devem ser reportadas ao departamento de seguros do estado e ao sistema de denúncia online da NAIC.