Fraud & Abuso no Seguro de Saúde

fraude cuidados de saúde e abuso são comuns , e eles são caros para o sistema de saúde americano . Fraude dos cuidados de saúde ocorre quando alguém tenta receber um benefício por intencionalmente enganar uma seguradora ou por desvirtuar uma condição médica , como quando alguém cobra por um serviço que nunca foi recebido. A fraude também ocorre quando um prestador de cuidados de saúde encargos para os serviços que não são necessários ou que não estejam em conformidade com as normas profissionais , ou quando os preços dos serviços estão em níveis injustos. Abuso é semelhante a fraude, a não ser que é impossível estabelecer que as ações abusivas foram cometidos com a intenção de enganar uma seguradora . O Custo dos Cuidados de Saúde Abuso

O custo financeiro exato da fraude de seguros de saúde é impossível de determinar. Algumas autoridades colocar o montante de US $ 100 bilhões por ano . Em 1998 Medicare perdeu quase US $ 12 bilhões a reivindicações fraudulentas . De acordo com o Escritório Governo dos EUA Accountability (GAO ) , US $ 1 de cada 7 dólares gastos em Medicare é perdido ao abuso e fraude.
Esquemas falsa alegação

reivindicações fraudulentas são o tipo mais comum de sistemas de seguros de saúde. Aqueles perpetrar esses esquemas procurar obter pagamentos imerecidos de falsas alegações. Eles fazem isso por faturamento para procedimentos, serviços ou fornecimentos que nunca foram prestados; deturpando o que foi fornecido , ou quando ele foi fornecido ; deturpar a identidade do destinatário , as acusações ou o diagnóstico ; . ou fornecendo testes ou serviços desnecessários
práticas ilegais

Muitas práticas ou comportamentos são considerados ilegais : a) os médicos cobrando pacientes segurados mais do que os pacientes sem seguro ; b) desculpando pacientes de franquias ou co-pagamentos ; c) cobrança de taxas apenas daqueles com seguro ; d ) cobrando por serviços que nunca são realizadas , e) \\ " unbundling , \\ " ou cobrar separadamente por vários procedimentos que são geralmente cobertos por uma única taxa ; f) \\ " cobrança dupla , \\ " ou cobrar por um serviço mais de uma vez ; g ) \\ " upcoding , \\ " ou facturação de um serviço mais complicado ou procedimento que o realizado ; h ) \\ " codificação errada , \\ " ou usando um número de código diferente do que se aplica ao procedimento realizado ; i) \\ " propinas \\" ou recebimento de pagamentos para fazer encaminhamentos (muitas vezes disfarçados de pagamentos de aluguel ) .
Testing Fraude

Decidir se um teste de diagnóstico é necessário baseia-se se os resultados influenciaria paciente gestão de cuidados . Quiropráticos e práticas de Quiropraxia /médico é mais faturamento para testes inadequados são vistos. A vários testes comumente abusadas : a) inclinometria , um procedimento usado para medir a flexibilidade das articulações , b) estudos de condução nervosa , que fornecem informações sobre o status da função do nervo para doenças degenerativas e , por vezes, em casos de injuryGOc ) eletromiografia de superfície , que mede elétrica actividade em musclesGOd ) termografia , dispositivos que retratam as diferenças de temperatura minutos de um lado do corpo para a ) de ultra-sons otherGOe , que não é legitimamente utilizado no diagnóstico de espasmos musculares ou inflammationGOf ) desnecessário x - ray examinationsGOg ) videofluroscopia medula , que produz raios- x fotos de articulações da coluna vertebral e da medida em que a mobilidade articular pode ser restrito.

Esquemas Danos Pessoais

advogados corruptos e profissionais de saúde trabalham em conjunto, as companhias de seguros de faturamento para menor ou lesões inexistentes . \\ " Runners \\ " são pagos para recrutar as vítimas de acidentes ou possíveis reclamantes de compensação dos trabalhadores. Esses chamados \\ "vítimas \\ " Dizem-nos que eles precisam fazer várias visitas a um médico. Em seguida, os provedores de saúde corruptos criar diagnósticos e fornecer caro --- e --- serviços desnecessários . Os advogados corruptos , em seguida, começar a negociação de acordos com base nestas declarações fraudulentas . Essas atividades normalmente são descobertos quando várias reivindicações são submetidos para todos os indivíduos que recebem tratamento semelhante do mesmo grupo de fornecedores.