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Fraude e Abuso em Seguro Saúde: Tipos, Custos, Seguros Falsos e Soluções

Segundo Divisão de Seguros de Iowa, fraude em seguro saúde é quando parte envia intencionalmente informação falsa à seguradora (ex: reclamação fictícia) para receber pagamento indevido. Geralmente por ganho financeiro, custando bilhões às seguradoras anualmente.

Tipos

• Esquemas fraudulentos incluem: faturar serviços/suprimentos não prestados; superfaturar procedimentos; solicitar procedimentos desnecessários. Formas comuns: exames desnecessários para diagnóstico, cobrar múltiplas vezes por procedimento único, "miscoding" (deturpar natureza do procedimento para receber mais).

Dimensão

• Estatísticas 2008 (National Health Care Anti-Fraud Association): ≥3% de todo gasto em saúde nos EUA (~$68 bilhões) vai para fraude. Thomson Reuters: entre $125 bilhões e $175 bilhões desperdiçados anualmente em fraude no sistema.

Seguro Saúde Falso (Fake Health Insurance)

• Definição ampla inclui venda de apólices falsas. Pacientes compram, enviam reclamações, empresas não respondem ou recusam. General Accounting Office (GAO): 2000-2002, 144 empresas não autorizadas inscreveram >200.000 "segurados", forçando-os a cobrir >$200 milhões em contas não pagas.

Efeitos

• Fraude custa bilhões/ano a seguradoras (incluindo Medicaid/Medicare). GAO: >10% do gasto anual em saúde consumido por fraude. Para compensar, seguradoras aumentam prêmios de outros pacientes. Iowa Insurance Division: cada 1% aumento em prêmios = ~400.000 residentes a menos capazes de pagar saúde.

Solução

• Combate por seguradoras privadas e governo EUA. Ano fiscal 2009: governo acusou 803 pessoas por fraude relacionada a seguro (USA Today). National Health Care Anti-Fraud Association: seguradora média tem unidade antifraude com ~$2 milhões/ano e 19 funcionários.