Tipos de Seguro de Saúde Fraude

Os incidentes de fraude de seguros de saúde continuam a apresentar um problema caro na indústria de cuidados de saúde, que custa pacientes e médicos . Detectar e impedir a fraude é uma tarefa extremamente difícil de realizar devido ao enorme volume de reclamações recebidas diariamente por operadoras de seguros , e por causa dos vários tipos de fraude. De acordo com a Coalizão Contra a Fraude de Seguros , mais de três por cento , ou quase 68.000 milhões dólares americanos , de $ 2 trilhões gastos anualmente em saúde é perdido com a fraude . Procedimentos Fantasma

apresentação de pedidos de procedimentos que nunca foram realmente realizados é um método comum utilizado por médicos para obter uma indemnização a apropriar. Documentos falsificados descrevendo consultas e procedimentos de pacientes se misturam com outras legítimas reivindicações . O Health Care Anti -Fraude Associação Nacional explica que pedidos de procedimentos fantasmas são submetidos ", utilizando as informações do paciente genuína, às vezes obtida através de roubo de identidade, para fabricar reivindicações inteiras. "
Créditos exagerada

profissionais médicos muitas vezes exagerar a extensão da assistência prestada aos pacientes , apresentação de pedidos de procedimentos que exigem indemnizações maiores a partir de operadoras de seguros . Este método de fraude de seguros é conhecido como " upcoding " e refere-se à apresentação dos pedidos com códigos de tratamento que não correspondem aos serviços efetivamente prestados. O NHCAA relata que a maioria dos diagnósticos intencionalmente incorreta de codificação ", muitas vezes requer a " inflação " que o acompanha de código de diagnóstico do paciente a uma condição mais grave de acordo com o código do procedimento falso ".
serviços desnecessários

realização de testes medicamente desnecessárias em pacientes que têm sem preocupações de saúde legítimos é um método cada vez maior de cometer fraude de seguros de saúde. Estes serviços desnecessários geralmente apresentam pouca, ou nenhuma , perigo físico para os pacientes , ea probabilidade de que tais reivindicações fraudulentas serão detectados é mínimo, porque os fraudadores utilizam esta técnica muitas vezes falsificar registros de diagnóstico para justificar os procedimentos desnecessários.

Unbundling

Muitas operadoras de planos de saúde pagam médicos valores mais baixos para os serviços comumente prestados , chamados de pacotes . Reivindicações fraudulentas são submetidos aos transportadores solicitando o pagamento de tratamento legítimo fornecido, mas são enviados individualmente ao invés de agrupadas em um pacote. O resultado é uma série de reivindicações em separado que totalizam compensação maior do que quando apresentados em conjunto. Por faturamento em separado para cada passo de um procedimento comum , em vez de agrupar corretamente os passos em um único pacote , os médicos podem aumentar ilegalmente sua remuneração. Separação tornou-se um método menos comum de cometer a fraude de seguros porque o software de computador avançado é agora capaz de analisar reivindicações de um médico e identificar os serviços individuais que compõem pacotes .
Billing Duplo

médicos fraudulentos muitas vezes tirar proveito da noção de que as companhias de seguros de saúde pode estar enfrentando dificuldades administrativas . Apresentação de pedidos em duplicado pode gerar uma compensação maior e muitas vezes passa despercebida pelas operadoras. No entanto, o desenvolvimento de programas de facturação sofisticados agora utilizados por um número de empresas de seguro de saúde deve ajudar a reduzir o pagamento de faturas duplicadas e identificar criminosos através da detecção de suspeitos ou reincidentes casos de dupla cobrança.