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Tipos de Fraude em Seguro de Saúde

Incidentes de fraude em seguros de saúde continuam a apresentar um problema caro na indústria de saúde, custando a pacientes e médicos. Detectar e deter a fraude é extremamente difícil devido ao volume massivo de reclamações recebidas diariamente pelas seguradoras e aos múltiplos tipos de fraude. Segundo a Coalizão Contra Fraude em Seguros, mais de 3%, ou quase US$ 68 bilhões, dos US$ 2 trilhões gastos anualmente em saúde são perdidos para fraude.

Procedimentos Fantasmas

Enviar reclamações por procedimentos nunca realizados é um método comum usado por médicos para obter compensação indevida. Documentos falsificados descrevendo visitas e procedimentos de pacientes são misturados com reclamações legítimas. A Associação Nacional Anti-Fraude em Saúde explica que reclamações por procedimentos fantasmas são enviadas "usando informações genuínas de pacientes, às vezes obtidas por roubo de identidade, para fabricar reclamações inteiras".

Reclamações Exageradas

Profissionais médicos frequentemente exageram a extensão do cuidado fornecido, enviando reclamações por procedimentos que exigem compensações maiores. Este método é conhecido como "upcoding" e refere-se ao envio de reclamações com códigos de tratamento que não correspondem aos serviços realmente prestados. A NHCAA relata que codificação de diagnóstico intencionalmente incorreta "frequentemente requer o 'inflacionamento' do código de diagnóstico do paciente para uma condição mais grave consistente com o código de procedimento falso".

Serviços Desnecessários

Realizar testes medicalmente desnecessários em pacientes sem preocupações legítimas de saúde é um método crescente de fraude. Esses serviços geralmente apresentam pouco ou nenhum perigo físico aos pacientes, e a probabilidade de detecção é mínima, pois os fraudadores frequentemente falsificam registros de diagnóstico para justificar os procedimentos desnecessários.

Desagregação (Unbundling)

Muitas seguradoras pagam valores menores por serviços comumente fornecidos em pacotes (bundles). Reclamações fraudulentas são enviadas solicitando pagamento por tratamentos legítimos, mas enviadas individualmente em vez de agrupadas. O resultado é uma série de reclamações separadas que totalizam compensação maior do que quando apresentadas juntas. Ao faturar separadamente cada etapa de um procedimento comum, em vez de agrupar corretamente, médicos podem aumentar ilegalmente sua compensação. O unbundling tornou-se menos comum porque software avançado agora consegue analisar reclamações e identificar serviços individuais que compõem pacotes.

Faturamento Duplicado

Médicos fraudulentos aproveitam dificuldades administrativas das seguradoras. O envio de reclamações duplicadas pode gerar maior compensação e frequentemente passa despercebido. No entanto, o desenvolvimento de programas de faturamento sofisticados utilizados por várias seguradoras deve ajudar a reduzir pagamentos de faturas duplicadas e identificar criminosos detectando incidências suspeitas ou repetidas de faturamento duplo.