Procedimentos de Processamento de Claim de Seguro Saúde

Fluxo Padrão (ERISA + Leis Estaduais)

1. Submissão: Provedor (em rede) ou paciente (fora de rede) envia claim. Eletrônico (padrão) ou papel (CMS-1500 ambulatorial / UB-04 hospitalar). Payers digitalizam e triam.
2. Adjudicação: Seguradora decide responsabilidade e valor. Em rede: paga valor contratado. Fora de rede: aplica URC. Coinsurance/copay definidos. Pode ser automático ou manual.
3. Reembolso: Pagamento ao provedor (transferência eletrônica) ou ao paciente (cheque). Claim pode ser negada (sem pagamento).
4. Explanation of Benefits (EOB): Enviado ao paciente com detalhes: como pagou, saldo do paciente, data, código do serviço. Se negada, carta de negação com motivo e como recorrer.

Pontos-Chave

• ERISA define padrões federais; estados podem adicionar regras.
• Provedores em rede aceitam valor contratado como pagamento total (não cobram diferença do paciente).
• Prazos de pagamento variam por estado/contrato.