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Recusa de Reclamação de Seguro? Aprenda a Recorrer e Obter Cobertura

Sob o Affordable Care Act de 2010, todos os consumidores cobertos por plano de saúde podem recorrer de uma reclamação. O recurso passa primeiro pelo processo interno da seguradora, que varia por plano. Se decisão não for favorável, pode seguir para revisão externa para outra determinação. A seguradora comunicará cada decisão por escrito.

Instruções

Passo 1

Analise razões de recusa na Explanation of Benefits (EOB) recebida por correio. A EOB detalha pagamento: total, parcial ou negado. Se parcial ou totalmente negado, listará cada razão. Se não entender, contacte a seguradora usando telefone na EOB.

Passo 2

Contacte o seu médico e peça declaração escrita apoiando o recurso. Exemplo: se recusa por falta de necessidade médica, peça ao médico carta a explicar por que cuidado foi necessário.

Passo 3

Reúna registos médicos de todos os prestadores, instalações e hospitais. Recolha toda correspondência com a seguradora relacionada com a disputa. Reveja documentação para garantir que apoia o recurso.

Passo 4

Ligue para a seguradora (número no verso do cartão) para apresentar recurso de primeiro nível. Pode também enviar pedido escrito usando endereço na EOB. Informe que tem documentação de apoio e envie por email, correio ou fax conforme instruções.

Passo 5

Ligue para apresentar recursos adicionais se decisão não for favorável. Muitas seguradoras permitem segundo e terceiro recurso interno, com diferentes revisores.

Passo 6

Se esgotou todos os níveis internos sem decisão favorável, apresente recurso externo. Ligue para a seguradora e siga instruções para recurso externo. Frequentemente é nível final e vinculativo.