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Sialorreia (Salivação Excessiva): Causas, Tratamentos Clínicos e Cirúrgicos

O que é Sialorreia?

Sialorreia (ptialismo) é a produção excessiva de saliva ou, mais frequentemente, a incapacidade de manejar a saliva normal (disfagia de saliva). Produção basal: 0,5-1,5 L/dia. Sintomas: baba, necessidade de engolir constante, disfonia, dermatite perioral, constrangimento social, aspiração (neurológicos).

Causas Principais

1. Aumento Real da Produção (Hipersalivação Verdadeira)

• Gestação (1º tri): hormônios, náusea (hiperêmese gravídica)
• Medicamentos: clozapina (30-50%), pilocarpina, anticolinesterásicos (donepezila, rivastigmina), lítio, ISRS, benzodiazepínicos, cetoconazol
• Refluxo gastroesofágico (DRGE): reflexo esôfago-salivar (ácido → saliva bicarbonatada tampão)
• Infecções orais/faríngeas: gengivite, periodontite, amigdalite, abscessos, candidíase
• Irritantes: próteses mal adaptadas, aparelho ortodôntico, tabaco
• Toxinas: mercúrio, organofosforados, carbachol
• Neurológicas: ELA, Parkinson (raro - geralmente hipossalivação), raiva

2. Disfagia de Saliva (Produção Normal, Clearance Prejudicado)

• Doenças neuromusculares: AVC, Parkinson, ELA, paralisia cerebral, esclerose múltipla, miastenia gravis
• Demências avançadas
• Pós-cirurgia cabeça/pescoço/radioterapia
• Deficiência cognitiva/intelectual

3. Fatores Anatômicos/Funcionais

• Má oclusão, prognatismo, boca aberta crônica (respirador oral)
• Macroglossia, anquiloglossia

Avaliação Clínica

• Histórico detalhado: início, evolução, medicações, comorbidades, impacto qualidade vida
• Exame oral/faríngeo: higiene, dentição, próteses, mucosa, amígdalas, mobilidade língua/palato
• Teste de deglutição (água, pasta, sólido) - sinais aspiração
• Escala de sialorreia (ex: Drooling Severity and Frequency Scale - DSFS)
• Revisão medicamentosa (STOPP/START, Beers Criteria)
• Exames se indicado: videofluoroscopia, manometria, RM crânio, dosagem amilase salivar

Tratamento: Abordagem Escalonada

Nível 1: Medidas Conservadoras e Tratamento da Causa

• DRGE: IBP + alcalinizantes + estilo de vida (cabeceira elevada, jantar precoce, evitar gatilhos)
• Revisão medicamentosa: reduzir dose, trocar classe, horário noturno se sedativo
• Higiene oral rigorosa: escovação, fio dental, enxaguatório clorexidina 0,12%, raspador língua
• Tratamento odontológico: ajustar/remover próteses, tratar periodontite, cáries
• Terapia fonoaudiológica: exercícios labiais/linguais, técnica de deglutição voluntária, postura, estimulação sensorial (frio, sabor)
• Posicionamento: cabeça elevada, apoio cervical

Nível 2: Farmacoterapia Anticolinérgica (Sistêmica/ Tópica)

Contraindicações relativas: glaucoma ângulo estreito, retenção urinária/HPB, íleo, taquiarritmias, constipação severa, demência (anticolinérgicos ↑ declínio cognitivo).

Nível 3: Toxina Botulínica (BoNT-A / BoNT-B) - Padrão-Ouro Refratários

• Injeção guiada por US/EMG em glândulas parótidas (20-50 U cada) ± submandibulares (10-30 U cada)
• Início: 3-7 dias; Pico: 2-4 semanas; Duração: 3-6 meses
• Taxa resposta: 70-90% redução significativa
• Efeitos adversos: xerostomia transitória, disfagia leve (submandibular), fraqueza facial rara (difusão)
• Repetível indefinidamente. Custo-benefício favorável vs cirurgia.

Nível 4: Radioterapia (Apenas Casos Terminais/Refratários Graves)

• Glândulas parótidas/submandibulares: 12-20 Gy fracionado
• Efeito permanente, mas risco carcinogênese (sarcoma, malignidade secundária) 1-2% em 10-20 anos
• Restrito a >60 anos, expectativa vida limitada, refratários a BoNT

Nível 5: Cirurgia (Último Recurso)

• Ligadura ductos parótidas + submandibulares (preserva glândula)
• Timpanectomia (seção tímpano + corda do tímpano - reduz secreção parótida)
• Excisão glândulas submandibulares ± parotidectomia superficial
• Riscos: lesão nervo facial (parótida), nervo lingual/hipoglosso (submandibular), fístula salivar, cicatriz, xerostomia permanente severa

Populações Especiais

Pediatria (Paralisia Cerebral, Deficiência Intelectual)

• Fonoaudiologia precoce + BoNT-A (padrão-ouro pediátrico)
• Cirurgia (ligadura ductos) se falha BoNT + impacto qualidade vida severo
• Evitar anticolinérgicos sistêmicos crônicos (efeitos cognitivos/desenvolvimento)

Doença de Parkinson

• Paradoxal: geralmente hipossalivação (disfagia + postura) → baba aparente
• BoNT-A em parótidas eficaz
• Otimizar terapia dopaminérgica (ON/OFF)

ELA / Doenças de Neurônio Motor

• Sialorreia + disfagia = risco aspiração
• BoNT-A primeira linha; radioterapia se bulbar avançado, expectativa vida curta
• Aspiração oral frequente, posicionamento

Abordagem Multidisciplinar

Neurologista + Fonoaudiólogo + Odontologista + Gastroenterologista + Cirurgião cabeça-pescoço + Cuidados paliativos (se avançado). Objetivo: conforto, dignidade, prevenção aspiração, qualidade de vida.

Fármaco	Via	Dose Típica	Vantagens	Cuidados
Glicopirrolato	Oral	1-2 mg 3-4x/dia	Não cruza HBE (menos CNS)	Anticolinérgicos periféricos
Escopolamina	Transdérmico (patch)	1,5 mg/72h	Contínuo, evita 1ª passagem	Visão turva, midríase, queda adesão
Benztropina	Oral/IM	0,5-2 mg 2x/dia	Barato	Mais CNS
Atropina	Sublingual/gotas oftálmicas 1%	1-2 gotas 4-6/6h	Baixo custo, flexível	Curta duração, gosto amargo
Propantelina	Oral	15 mg 3-4x/dia	Quaternário (menos CNS)	Disponibilidade variável