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Isquemia Intestinal (Síndrome do Intestino Morto): Causas, Diagnóstico e Tratamento Cirúrgico

O que é isquemia intestinal?

Isquemia intestinal (ou "síndrome do intestino morto") é a lesão do intestino por redução ou interrupção do fluxo sanguíneo (arterial ou venoso). É emergência cirúrgica de alta mortalidade (30-50% global, >80% se diagnóstico tardio). Classificada em aguda (súbita) e crônica (progressiva).

Tipos e causas

Tipo	Mecanismo	Causas principais
Isquemia mesentérica aguda arterial (IMAA)	Embolia/trombose artéria mesentérica superior (70%)	Fibrilação atrial (êmbolo), aterosclerose (trombose), dissecção aórtica, endocardite, mioma atrial
Isquemia mesentérica aguda venosa (IMAV)	Trombose veia mesentérica/porta	Estados de hipercoagulabilidade (mutação Leiden, deficiência proteína C/S, antitrombina), neoplasia, puerpério, anticoncepcional, cirurgia abdominal recente, pancreatite, doença inflamatória intestinal
Isquemia não oclusiva (INO)	Vasoconstrição esplâncnica sem obstrução vascular	Choque (hipovolêmico, séptico, cardiogênico), insuficiência cardíaca grave, drogas vasoconstritoras (noradrenalina, vasopressina, cocaína), hemodiálise
Isquemia crônica	Estreitamento progressivo artérias mesentéricas	Aterosclerose (tabagismo, diabetes, hipertensão, dislipidemia)

Sintomas

Aguda (IMAA - a mais dramática)

• Dor abdominal intensa, súbita, desproporcional ao exame físico (sinal clássico)
• Vômitos, diarreia (pode ser sanguinolenta)
• Distensão abdominal tardia
• Choque hemodinâmico, acidose láctica, coagulopatia (fases avançadas)

Crônica

• Dor pós-prandial ("angina abdominal") 15-60 min após refeições
• Medo de comer (sitofobia) → perda de peso
• Diarreia, náuseas

Diagnóstico: tempo é viabilidade intestinal

• Angiotomografia (TC com contraste arterial/venoso): Exame de escolha. Sensibilidade >90%. Mostra trombo/êmbolo, espessamento parietal, pneumatose intestinal, gás porta, infarto.
• Angiografia convencional: Padrão ouro histórico, hoje reservada para tratamento endovascular concomitante.
• Ultrassom Doppler: Limitado por gás intestinal, operador-dependente.
• Lactato sérico: Marcador inespecífico de isquemia tecidual/hipoperfusão. Normal não exclui.
• Leucocitose, acidose metabólica, coagulopatia: Sinais de gravidade.

Tratamento

Isquemia arterial aguda (IMAA)

• Cirurgia de emergência: Embolectomia (cateter Fogarty) ou trombectomia + ressecção de segmentos necróticos (viabilidade duvidosa: "second look" em 24-48h)
• Revascularização endovascular: Trombólise intra-arterial, trombectomia mecânica, stent — em centros especializados, casos selecionados (sem peritonite, hemodinamicamente estáveis)
• Anticoagulação plena (HBPM/HNF) pós-revascularização

Isquemia venosa aguda (IMAV)

• Anticoagulação imediata (HBPM → varfarina/DOACs por 3-6 meses ou indefinido se trombofilia/neoplasia)
• Cirurgia se sinais de perfitação/necrose (ressecção + "second look")
• Trombólise/ trombectomia endovascular em casos selecionados

Isquemia não oclusiva (INO)

• Tratamento da causa de base (choque, IC, drogas)
• Vasodilatação esplâncnica: papaverina intra-arterial (angiografia)
• Cirurgia se necrose confirmada

Isquemia crônica

• Revascularização cirúrgica (bypass aorto-mesentérico, ilíaco-mesentérico) ou endovascular (angioplastia + stent)
• Controle de fatores de risco cardiovascular

Complicações pós-ressecção

• Síndrome do intestino curto (ressecção >100-150 cm íleo, ou >50 cm se jejuno+íleo): desnutrição, desidratação, dependência de nutrição parenteral
• Ostomia (ileostomia/colostomia) temporária ou definitiva
• Estenose de anastomose, fístula, sepse, insuficiência renal, falência múltipla de órgãos

Prognóstico e prevenção

Mortalidade permanece alta devido ao diagnóstico tardio. Chave: suspeita clínica precoce em paciente de risco com dor abdominal desproporcional → angiotomografia imediata. Prevenção: anticoagulação em fibrilação atrial, controle fatores risco cardiovascular, cautela com vasoconstritores em choque, investigação trombofilia em trombose venosa sem causa aparente.