casa |  | Saúde e Doença >  | Saúde | Doenças e Lesões

Tratamento de Infecções por Estafilococos Coagulase-Negativos (CoNS): Diretrizes e Desafios

O que são CoNS

Estafilococos coagulase-negativos (Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus, S. lugdunensis, S. capitis) — comensais da pele/mucosas. Patógenos oportunistas em dispositivos médicos (cateteres, próteses valvares, marcapassos, shunts, artropróteses) e imunossuprimidos. Formam biofilme → resistência intrínseca a antibióticos e defesa do hospedeiro.

Perfil de resistência

• > 80% produzem β-lactamase → resistentes a penicilinas/aminopenicilinas.
• MecA positivo (metilicina-resistentes / oxacilina-resistentes) em 70–90% isolados hospitalares — não usar oxacilina/nafcilina/cefalosporinas (exceto ceftarolina/ceftobiprol).
• Resistência a fluoroquinolonas, macrolídeos, clindamicina, aminoglicosídeos, TMP-SMX — variável, frequente.
• Sensíveis: Vancomicina (100%), Linezolida, Daptomicina, Telavancina, Ceftrarolina, Ceftobiprol, Tigeciclina, Fosfomicina (alguns), Rifampicina (não usar monoterapia — resistência rápida).

Tratamento por síndrome clínica

Infecção de corrente sanguínea (bacteremia) / Endocardite / Infecção de prótese valvar

Cenário	Regime recomendado (IDSA / ESCMID)	Duração
Bacteremia não complicada (cateter, sem foco metastático, hemodinamicamente estável, cateter removido)	Vancomicina 15–20 mg/kg IV 8–12 h (ajustar AUC 400–600) OU Daptomicina 6–8 mg/kg IV 1×/dia (não usar se pneumonia concomitante — inativada por surfactante)	5–7 dias após 1ª hemocultura negativa + defervescência
Endocardite nativa / prótese valvar < 1 ano	Vancomicina + Rifampicina 300–450 mg VO/IV 12 h + Gentamicina 1 mg/kg IV 8 h (primeiras 2 sem)	Nativa: 6 sem; Prótese: 6 sem + rifampicina contínua
Endocardite prótese valvar > 1 ano	Vancomicina + Rifampicina (duração total) ± Gentamicina (2 sem)	6 sem
Intolerância vancomicina / MIC > 2 µg/mL	Daptomicina 8–10 mg/kg + Rifampicina ± Gentamicina	Conforme acima

Remoção do dispositivo infectado (cateter, fio marcapasso, prótese) é essencial para cura na maioria dos casos. Prótese valvar: decisão cirúrgica (equipe cardíaca) baseada em insuficiência valvar, abscessos, embolia, falha médica, fungo.

Infecção de prótese articular (PJI)

• Desbridamento + troca modular (DAIR) < 4 sem pós-op / sintomas agudos < 3 sem / prótese estável / tecidos viáveis: Vancomicina IV 2–4 sem → transição oral (linezolida 600 mg 12 h ou TMP-SMX DS 2 cp 12 h se sensível) + Rifampicina 300–450 mg 12 h (3–6 meses total). Rifampicina essencial contra biofilme (penetra + bactericida estático).
• Troca em 1 ou 2 tempos (crônica / falha DAIR): antibiótico IV 2–6 sem (intervalo livre antibiótico 2–4 sem se 2 tempos) → reimplante. Rifampicina na fase oral se sensível.

Infecção de dispositivo neurológico (shunt VP, eletrodos DBS, bomba baclofeno)

• Remoção completa do hardware + antibiótico IV 10–14 dias (vancomicina ± rifampicina) → reinserção após esterilização LCR (2 culturas negativas 24–48 h intervalo).
• Externalização temporária (EVD) se hidrocefalia.

Infecção de pele e tecidos moles (celulite, abscesso, ferida cirúrgica)

• Leve/moderada (sem sinais sistêmicos): TMP-SMX 1 DS 12 h OU Doxiciclina 100 mg 12 h OU Clindamicina 300–450 mg 6–8 h × 7–10 dias (se sensível).
• Grave / sistêmica: Vancomicina IV ± Rifampicina (se abscesso profundo / corpo estranho). Drenagem cirúrgica obrigatória se abscesso/coleção.

ITU por CoNS

• Geralmente contaminante / colonização (especialmente S. epidermidis, S. haemolyticus).
• Tratar só se: sintomas + piúria + cultura ≥ 10⁴ UFC/mL (cateter) ou ≥ 10⁵ UFC/mL (micção espontânea) + mesma cepa em culturas repetidas.
• Regime: base sensibilidade (TMP-SMX, fluoroquinolona, nitrofurantoína não cobre CoNS, fosfomicina). Remover cateter se possível.

Monitoramento de vancomicina (padrão-ouro)

• Alvo: AUC 24h/MIC 400–600 (equivalente a vale 15–20 µg/mL se MIC = 1).
• Níveis: pré-4ª dose (estado estacionário) + pico se instável renal. Ajuste Bayesian (software).
• Nefrotoxicidade: ↑ creatinina ≥ 0,5 mg/dL ou ≥ 50% basal — avaliar nefrotoxicidade concomitante (aminoglicosídeos, contraste, AINE, IECA/ARA, diuréticos).

Prevenção

• Bundle cateter venoso central (barreira máxima, clorexidina 2% pele, sítio subclávia preferencial, revisão diária necessidade).
• Profilaxia cirúrgica: cefazolina 2 g IV (3 g se > 120 kg) 60 min antes incisão + redose 4 h / sangramento > 1,5 L. Alergia β-lactâmico grave: vancomicina + gentamicina/aztreonam.
• Decolonização nasal mupirocina 2% 2×/dia 5 dias pré-cirurgia cardiotorácica/ortopedia prótese (alguns protocolos).
• Locks antimicrobianos cateteres hemodiálise (citrato 4%, gentamicina/citrato, taurolidina) — reduz bacteremia.

Pontos-chave para o clínico

1. CoNS em hemocultura: sempre avaliar significância clínica (contaminante vs. verdadeira bacteremia) — ≥ 2 frascos positivos mesma cepa / sinais sistêmicos / dispositivo intravascular.
2. Não tratar colonização assintomática (exceto profilaxia cirúrgica específica).
3. Vancomicina = espinha dorsal; daptomicina/linezolida/ceftarolina = alternativas validadas.
4. Rifampicina sempre em combinação (biofilme) — nunca monoterapia.
5. Remoção do dispositivo = parte do tratamento, não opcional.
6. Duração baseada em controle de foco, não em calendário fixo.