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Diagnóstico Diferencial de Dor de Garganta Crônica com Glândulas Inchadas: DRGE, Vírus Persistentes e Síndrome de Fadiga

Abordagem Diagnóstica Estruturada

Dor de garganta crônica (> 4-8 semanas) + linfonodomegalia cervical exige investigação sistemática. Três grandes eixos etiológicos cobrem a maioria dos casos:

1. Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) / Refluxo Laringofaríngeo (RLF)

Perfil Clínico

• Dor de garganta crônica, frequentemente pior pela manhã (refluxo noturno supino)
• Sintomas digestivos associados: pirose (azia), regurgitação, disfagia, dor torácica, tosse seca noturna, rouquidão matinal, sensação "bola na garganta" (globus)
• Pode ser silencioso (sem azia) em 50% — RLF
• Fatores agravantes: obesidade, tabagismo, álcool, cafeína, refeições grandes/tardias, alimentos gatilho (citrus, tomate, chocolate, hortelã, frituras, picantes)

Diagnóstico

• Empírico: IBP 2x/dia 30 min antes café/jantar × 8-12 semanas + medidas comportamentais → resposta terapêutica confirma
• Endoscopia alta: se alarmes (idade > 50, perda peso, disfagia, anemia, sangramento) ou falha empírico
• pHmetria / Impedânciometria 24h: padrão-ouro se diagnóstico incerto / refratário / pré-cirurgia
• Laringoscopia: edema interaritenoide, hiperemia laríngea posterior, hipertrofia comissura posterior, pseudossulco, granuloma contato — achados sugestivos RLF

Tratamento

• Comportamental: elevação cabeceira 15-20 cm, jantar ≤ 3h deitar, refeições pequenas, evitar gatilhos, cessação tabágico, perda peso se IMC > 25
• Farmacológico: IBP 2x/dia (omeprazol 20-40mg, pantoprazol 40mg, esomeprazol 40mg) 8-12 sem; alginato pós-refeições/deitar
• Manutenção: menor dose efetiva; step-down para anti-H2 / alginato / demanda

2. Infecção Viral Persistente / Reativação

Vírus Epstein-Barr (EBV) — Mononucleose / Reativação

• Faringite exsudativa prolongada (> 2-4 semanas), linfonodomegalia cervical generalizada (posteriores marcantes), esplenomegalia (50%), fadiga debilitante, hepatite leve (TGO/TGP elevadas)
• Diagnóstico: heterofílicos (Monospot) + após 1-2 sem; EBV VCA IgM (agudo), VCA IgG + EBNA IgG (passado/reativação); PCR EBV DNA quantitativo (carga viral)
• Conduta: suporte, hidratação, analgesia, repouso relativo, evitar esportes contato 3-4 sem (ruptura baço). Corticoide só se obstrução vias aéreas

Citomegalovírus (CMV)

• Síndrome mononucleose-like (febre, fadiga, linfonodomegalia, hepatite), faringite menos exsudativa
• Diagnóstico: CMV IgM + IgG low avidity (recente), PCR CMV DNA
• Autolimitado em imunocompetentes; antivirais (ganciclovir/valganciclovir) se imunossuprimido/severa

HIV Agudo (Síndrome Retroviral Aguda)

• 2-4 semanas pós-exposição: febre, faringite, linfonodomegalia generalizada, exantema maculopapular, mialgia, diarreia, úlceras orais/genitais
• Teste: HIV Ag/Ab (4ª gen) + PCR HIV RNA se janela — sempre ofertar/testar

Outros Vírus Persistentes

• Herpes simplex (HSV-1) — faringite ulcerativa recorrente
• Vírus da imunodeficiência humana (HIV) — já citado
• COVID-19 (long COVID) — faringite/laringite persistente, disfonia, fadiga

3. Síndrome da Fadiga Crônica (SFC / ME-CFS) e "Pós-Mono"

Critérios Diagnósticos (IOM 2015 / CDC)

• Fadiga profunda ≥ 6 meses, não aliviada por repouso, não explicada por outra doença
• Pós-esforço mal-estar (PEM) — piora 12-48h após esforço mínimo
• Sono não reparador
• + 1 de: comprometimento cognitivo ("nevoeiro cerebral"), intolerância ortostática (POTS / OH)

Conexão com Infecções Virais

• ~50-70% SFC iniciam pós-infecção viral documentada (EBV, CMV, enterovírus, COVID-19, influenza)
• "Síndrome Pós-Mono": fadiga + dor garganta + linfonodos + sintomas cognitivos persistentes > 6 meses pós-EBV agudo
• Fisiopatologia: neuroinflamação, disfunção mitocondrial, disautonomia, imunidade inata ativada cronicamente

Abordagem Diagnóstica

• Exclusão: tireoide (TSH, T4L), hepática, renal, eletrolitos, ferro/ferritina, B12, folato, autoimunes (FAN, FR), infecções (EBV, CMV, HIV, Lyme, brucelose), neoplasia, depressão maior, apneia sono, efeitos medicações
• Não há biomarcador diagnóstico único — diagnóstico clínico de exclusão + critérios

Manejo

• Pacing (ritmo): respeitar "envelope energético", evitar PEM — diário de atividade/sintomas
• Sono: higiene rigorosa, tratar apneia se presente
• Sintomáticos: dor (gabapentinoides, duloxetina), sono (melatonina, trazodona baixa dose), disautonomia (fludrocortisona, midodrina, meias compressão, hidratação/sal)
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) adaptada + GET (exercício graduado) — controverso, deve ser individualizado, não forçado
• Suplementação: CoQ10, NADH, ribose, carnitina, magnésio, vit D, ômega-3 — evidência limitada, alguns benefício subjetivo
• Equipe multidisciplinar: clínico, neurologia, imunologia, psiquiatria, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia

Outras Causas de Dor Garganta Crônica + Linfonodomegalia

Causa	Pistas Clínicas
Linfoma / Leucemia	Linfonodos firmes, fixos, confluentes, supraclaviculares, sintomas B (febre, sudorese noturna, emagrecimento > 10%), esplenomegalia
Tuberculose ganglionar (escrófula)	Linfonodos caseosos, fístula, contato TB, imunossuprimido, PPD/IGRA +
Doença de Kawasaki (crianças)	Febre > 5d, conjuntivite não purulenta, lábios fissurados, língua morango, exantema, edema mãos/pés, linfonodo cervical > 1,5 cm unilateral
Síndrome PFAPA	Febre periódica (cada 3-6 sem), aftoses, faringite, adenite — criança 2-5 anos; responde corticoide dose única
Granulomatose com poliangiite (GPA)	Sinusite crônica, úlceras nasais/orais, rouquidão, pulmonar, renal, ANCA c-ANCA (PR3) +
Síndrome de Sjögren	Olho seco, boca seca, faringite, linfonodomegalia, ANA/Ro/La +
Neoplasia orofaríngea / laríngea	Idade > 40, tabagismo/álcool, HPV+, dor irradiada otalgia, disfagia, perda peso, linfonodo fixo

Algoritmo Prático Sugerido

1. Histórico detalhado + exame físico completo (cabeça/pescoço, linfonodos, abdominal, neurológico)
2. Teste rápido GABHS / Cultura se score Centor ≥ 3
3. HIV Ag/Ab (sempre ofertar)
4. Hemograma, PCR, VHS, TSH, T4L, ferro, ferritina, B12, folato, glicemia, hepática, renal
5. Se DRGE suspeita: empírico IBP 2x/dia 8-12 sem + comportamental
6. Se suspeita viral persistente: EBV VCA IgM/IgG, EBNA, CMV IgM/IgG, HIV RNA
7. Se linfonodos suspeitos (fixos, > 2 cm, supraclaviculares, sintomas B): US cervical → PAAF / Core biopsy → encaminhamento hematologia/oncologia
8. Se fadiga + PEM + sono não reparador + cognitivo ≥ 6 meses + exclusão → SFC/ME-CFS
9. Laringoscopia se rouquidão > 2-3 sem ou fatores risco neoplasia

Conclusão

Dor de garganta crônica com linfonodomegalia é um desafio diagnóstico que exige pensamento sistêmico. As três grandes categorias — DRGE/RLF, infecção viral persistente (EBV/CMV/HIV), e SFC/ME-CFS — cobrem a maioria, mas neoplasias, autoimunes, granulomatosas e infecções específicas (TB) não podem ser esquecidas. A história detalhada (modalidades, padrões temporais, sintomas associados) direciona a investigação laboratorial/imagiológica racional. O tratamento etiológico (IBP para RLF, suporte para viral, pacing para SFC) supera a abordagem sintomática isolada.