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Câncer de cólon estágio 3: sobrevida, fatores prognósticos e decisões de tratamento

Câncer colorretal (CCR) estágio III (TNM 8ª ed.: qualquer T, N1–2, M0) tem risco de recorrência sistêmica micrometastática. A quimioterapia adjuvante (QTad) é padrão e melhora sobrevida global (SG) e livre de doença (SLD). A sobrevida a 5 anos varia 44–83% conforme subestágio, mas **dados de população não determinam o desfecho individual**.

Subestágios e sobrevida a 5 anos (ACS / SEER)

Subestágio	Definição TNM	SG 5 anos (%)	SLD 5 anos com QTad (%)
IIIA	T1–2, N1 / T1, N2a	83–89%	~ 75–80%
IIIB	T3–4a, N1 / T2–3, N2a / T1–2, N2b	64–72%	~ 60–65%
IIIC	T4a, N2a / T3–4a, N2b / T4b, N1–2	44–55%	~ 45–50%

N1 = 1–3 linfonodos positivos; N2a = 4–6; N2b = ≥ 7. T4a = perfuração visceral peritôneo; T4b = invasão órgão/estrutura adjacente.

Fatores prognósticos além do estágio

• Biologia tumoral: instabilidade de microssatélites (MSI-H/dMMR) → melhor prognóstico, menos benefício com 5-FU isolado, candidato a imunoterapia adjuvante (pembrolizumabe - estudo KEYNOTE-177 metastático; adjuvante em investigação). RAS/RAF mutado → pior prognóstico, não alvo anti-EGFR.
• Qualidade cirúrgica: linfonodos examinados ≥ 12 (padrão), margens R0, sem perfuração intraoperatória.
• Características do paciente: idade, fragilidade (Clinical Frailty Scale), comorbidades (Índice Charlson), estado nutricional, performance status (ECOG).
• Resposta à QTad: conclusão dos 6 meses planejados (CAPOX 4 meses ou FOLFOX 6 meses) — dose-dense = melhor outcome.
• MRD (doença residual mínima) / ctDNA pós-operatório: positivo = alto risco recorrência; pode intensificar vigilância/tratamento (estudos em andamento).

Quimioterapia adjuvante: esquemas atuais

Regime	Duração	Perfil toxicidade	Indicação preferencial
CAPOX (capecitabina + oxaliplatina)	4 meses (8 ciclos 3 sem)	Neuropatia periférica (oxaliplatina) dose-dependente; síndrome mão-pé (capecitabina)	Maioria dos pacientes (IDEA trial: não-inferior a 6 meses, menos neurotoxicidade)
FOLFOX (5-FU bolus/infusão + oxaliplatina)	6 meses (12 ciclos 2 sem)	Neuropatia, mielossupressão, necessidade de port-a-cath	Pacientes com fatores de alto risco (T4, N2, margem < 1 mm, perfuração, obstrução/perfuração clínica) — se tolerado
5-FU/LV ou Capecitabina monoterapia	6 meses	Menos neuropatia; mais mielossupressão / mão-pé	Idosos frágeis, ECOG 2, neuropatia pré-existente, contraindicação oxaliplatina

Vigilância pós-tratamento (padrão NCCN/ESMO)

• Histórico + exame + CEA a cada 3–6 meses × 2 anos, depois 6–12 meses × 3 anos.
• TC tórax/abdome/pelve a cada 6–12 meses × 3 anos, depois anualmente × 2 anos.
• Colonoscopia: 1 ano pós-cirurgia (ou 3–6 meses se incompleta pré-op), se normal → 3 anos → depois 5 anos.
• Ressonância pélvica (retal) a cada 6–12 meses × 2–3 anos.

Qualidade de vida e suporte

• Neuropatia periférica induzida por oxaliplatina: duloxetina 30–60 mg/dia (prevenção/tratamento), luvas/meias frias durante infusão, exercício sensorimotor.
• Fadiga: exercício aeróbico 150 min/sem + resistência 2x/sem (oncológico supervisionado).
• Saúde mental: rastreio distress (NCCN Distress Thermometer), psico-oncologia, grupos de apoio.
• Saúde óssea: vitamina D 2000 UI/dia, cálcio 1000–1200 mg, densitometria basal se > 50 anos / QTad.

Decisão compartilhada

Discuta com oncologista: **benefício absoluto da QTad** (ex.: IIIA: +5–8% SG 5 anos; IIIC: +10–15%) vs. **toxicidade esperada** vs. **preferências pessoais** (trabalho, família, metas). Pacientes idosos frágeis: avaliação geriátrica abrangente (CGA) antes de decidir. A escolha de **não fazer QTad** é válida se alinhada aos valores do paciente — cuidados paliativos precoces melhoram qualidade de vida e, paradoxalmente, podem prolongar sobrevida.