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Trombocitopenia na Gravidez: Causas, Diagnóstico, Classificação e Manejo Obstétrico

Trombocitopenia (plaquetas <150.000/µL) é a **segunda hematopatia mais comum na gestação** (após anemia), ocorrendo em 7-12% das gestações. A maioria é benigna, mas causas graves exigem reconhecimento precoce para evitar hemorragia materna/fetal.

Classificação por Contagem Plaquetária (µL)

Grau	Contagem	Conduta
Leve	100.000-150.000	Observação, repetir hemograma trimestral
Moderada	50.000-100.000	Investigação etiológica, planejar parto
Grave	<50.000	Urgência hematológica/obstétrica. Risco hemorragia espontânea (SN, GI).
Muito grave	<10.000-20.000	Risco vida. Transfusão profilática, parto imediato se viável.

Etiologias Principais

1. Trombocitopenia Gestacional (70-80% dos casos)

• Mecanismo: hemodiluição fisiológica + ↑ destruição/seqüestro esplênico leve.
• Características: 2º/3º trimestre, assintomática, plaquetas 70.000-150.000, **não afeta mãe/feto**, resolve espontaneamente 4-8 semanas pós-parto.
• Diagnóstico: exclusão de outras causas. Recorrente em gestações subsequentes.

2. Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) (3-5%)

• Autoanticorpos anti-GPIIb/IIIa → destruição plaquetária esplênica. Pode preceder gestação ou surgir nela.
• Risco materno: hemorragia se <50.000 (parto), <20.000 (espontânea).
• Risco fetal/neonatal: anticorpos IgG cruzam placenta → trombocitopenia neonatal (10-15% <50.000, 1-2% <20.000 → hemorragia intracraniana).
• Tratamento (se <50.000 no 3º tri ou sangramento): prednisona 10-20 mg/dia (↓ passagem placentária vs. dexametasona), IVIG 1 g/kg/d x 2d (rápido, transitório), anti-D (Rh+), azatioprina (2ª linha). Evitar: rituximabe, esplenectomia (exceto emergência).
• Via de parto: cesariana se plaquetas fetais <50.000 (amniocentese/cordocentese) ou maternas <50.000 (risco hematoma/hemorragia). Anestesia regional: segura se >80.000 (muitos usam >70.000).

3. Pré-eclâmpsia / Síndrome HELLP (10-20% das trombocitopenias graves)

• Tríade: hipertensão ≥140/90, proteinúria ≥300 mg/24h, edema. HELLP: **H**emólise (LDH ↑, bilirrubina ↑, esquizócitos), **EL** enzimas hepáticas ↑ (AST/ALT), **LP** plaquetas baixas (<100.000).
• Manejo definitivo: PARTURIÇÃO. Corticoides (betametasona) para maturidade pulmonar fetal se <34 sem. Sulfato de magnésio neuroproteção fetal + profilaxia eclampsia. Controle PA (labetalol, hidralazina, nifedipina). Transfusão plaquetas se <20.000 ou <50.000 para parto cesáreo.
• Plaquetas normalizam 48-72h pós-parto.

4. Outras Causas

• TPT (Trombose Trombocitopênica Trombótica) / SHU (Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica): emergências médicas. Pentada clássica (trombocitopenia, anemia microangiopática, febre, neurológico, renal). **Troca plasmática terapêutica (TPT) / eculizumabe (SHU) urgentes.** Gravidez é gatilho.
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): sepse, abrupção placentária, líquido amniótico, feto morto retido. Tratar causa base + reposição (plaquetas, plasma, fibrinogênio).
• Deficiências nutricionais: B12, folato (megaloblástica). Suplementação.
• Medicamentos: heparina (HIT tipo II — trombose + trombocitopenia), AINEs, antibióticos, quimioterápicos.
• Doenças sistêmicas: LES, síndrome antifosfolípide, HIV, hepatopatias.

Algoritmo Diagnóstico Prático

1. Hemograma seriado (trimestral no pré-natal, quinzenal se <150.000).
2. Se <100.000 ou queda >50%: esfregaço periférico (esquizócitos?), TGO/TGP, LDH, bilirrubina, creatinina, proteinúria/creatininúria, PA, sorologias (HIV, hepatites), imunologia (FAN, anti-fosfolípide), B12, folato, dosagem heparina/PF4 se uso prévio.
3. Consulta hematologista se <100.000, queda progressiva, sintomas, ou diagnóstico incerto.

Manejo Periparto

• Objetivo plaquetas para neuraxial: **≥80.000** (muitos serviços aceitam ≥70.000 com função plaquetária normal).
• Objetivo para cesariana/hemostasia cirúrgica: **≥50.000**.
• Transfusão de concentrado de plaquetas: 1 bolsa/10 kg eleva ~20.000-30.000/µL. Vida média transfundida: 3-4 dias.
• Recém-nascido: hemograma ao nascer, repetir a 24-48h se mãe com PTI/HELLP/TPT. Evitar instrumental (fórceps, vácuo) se trombocitopenia fetal suspeita.

Trombocitopenia na gravidez exige **abordagem etiológica, não apenas numérica**. A colaboração obstetra-hematologista-anestesista-neonatologista garante desfechos materno-fetais otimizados.