Faturamento em Centros de Atendimento de Urgência: Melhores Práticas e Diretrizes

O Centro de Atendimento de Urgência

Segundo a Urgent Care Association of America: "Atendimento de urgência é a prestação de cuidados médicos ambulatoriais fora de departamento de emergência hospitalar, sem agendamento prévio. Tratam muitos problemas vistos em consultórios de clínica geral, mas oferecem serviços geralmente não disponíveis lá, como: instalações de raio-X para tratamento de fraturas leves e corpos estranhos, como ferimentos por pregos."

Marie Moisio escreve: "Especialista em faturamento de seguros é um indivíduo que processa reclamações de seguro saúde de acordo com diretrizes legais, profissionais e de seguradoras." Como 70-80% das contas são pagas por seguradoras, é imperativo que profissionais mantenham conhecimento atual sobre processamento de reclamações. Práticas de urgência podem querer contratar alguém com experiência específica, pois regras diferem de consultório privado ou emergência.

Como centro de urgência é ambiente ambulatorial, contas devem ser enviadas usando formulário CMS-1500 (antigo HCFA-1500), subdividido em ~35 seções. Algumas informações são gerais (nome, endereço, SSN, estado civil). Outras determinam se a conta será paga e na maior taxa de reembolso: seção 21 (diagnóstico), 24b (local do serviço - POS), 24d (código(s) de procedimento). O CMS-1500 deve ser preenchido completamente, mas estas seções causam mais problemas.

Codificar as seções acima é essencial. Formulário de seguro deve conter diagnóstico. O diagnóstico diz à seguradora por que o paciente foi visto. Código de diagnóstico é sequência numérica/alfanumérica do livro ICD-9. Ex: dor ocular = 379.91. Cada formulário tem espaço para até quatro diagnósticos.

O outro livro necessário é CPT. Enquanto ICD refere-se a por que algo foi feito, CPT refere-se ao que foi feito. Procedimentos correlacionam a código numérico no livro CPT. Ex: remoção de corpo estranho do olho = 65205. CPT também lista códigos de local de serviço (POS). Centro de urgência = código 20. Emergência hospitalar = código 23. POS errado causa rejeição.

A combinação CPT + ICD deve ser plausível, mostrando necessidade médica. Ex: dor ocular + remoção de corpo estranho faz sentido. Se diagnóstico for dor ocular mas procedimento for raio-X de tórax, será rejeitado. Seguradora não vê por que raio-X de tórax foi necessário para olho dolorido.

Se seguradora rejeita a reclamação, nem tudo está perdido. Geralmente fornecem motivo. Reenviar a reclamação costuma ser opção. Especialista experiente deve conhecer diretrizes para lidar com reclamações rejeitadas.