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Conformidade em Faturamento de Saúde: Prevenção de Fraude e Abuso

A Necessidade de Conformidade

Empresas de equipamentos médicos duráveis às vezes faturam por pacientes falecidos. Agências de saúde domiciliar podem fazer upcoding falsamente nos registros de serviços dos pacientes. Estas são razões para a necessidade contínua de conformidade no faturamento de saúde.

Características das Diretrizes

O Office of the Inspector General (OIG) lançou diretrizes específicas para conformidade no faturamento de saúde. Algumas diretrizes incluem:

• Nomear um oficial de conformidade
• Políticas escritas que definam claramente controles internos e equilíbrios para departamentos de faturamento

Fraude vs. Abuso

Violações de faturamento de saúde são frequentemente divididas em duas categorias:

• Fraude: violação de faturamento feita com pleno conhecimento da violação
• Abuso: violação resultante de erro ou acidente

Violações de fraude geralmente acarretam multas mais altas.

Responsabilidade

As diretrizes de conformidade são direcionadas a pessoal específico: conselhos de entidades de saúde, gerentes de faturamento, CEOs e pessoal de codificação. Todos estão em posição de prevenir fraude ou abuso, ou incentivar conformidade sólida.

Benefícios de um Programa Proativo

• Credibilidade como entidade de saúde confiável com histórico comprovado de fazer o certo
• Documentação de registros médicos mais abrangente
• Maior probabilidade de receber revisão de auditoria positiva