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Benefícios Obrigatórios de HMO na Flórida: Cobertura Geral, Crianças, Mulheres e Opcional

O Título XXXVII dos estatutos da Flórida detalha os requisitos para cobertura de seguro de saúde fornecida por organizações de manutenção de saúde (HMOs) no estado da Flórida. O Capítulo 641 contém regulamentos específicos para HMOs. A legislatura da Flórida inclui nos estatutos o seu objetivo de "garantir que planos de saúde pré-pagos abrangentes forneçam cuidados de saúde de alta qualidade". Para atingir esse objetivo, a legislatura exige que os HMOs forneçam certos tipos de cobertura.

Benefícios Obrigatórios - Gerais

Um HMO deve cobrir cuidados médicos de emergência sem exigir triagem prévia. Deve cobrir tratamento, equipamento e suprimentos para diabetes se considerado medicamente necessário pelo médico tratante e deve permitir até cinco consultas anuais, sem autorização prévia, a um dermatologista sob contrato com o HMO.

Uma apólice HMO deve prever uma extensão de 12 meses de benefícios para uma pessoa totalmente incapacitada na data de descontinuação da apólice. A exclusão de condições pré-existentes é limitada a 12 ou 18 meses, dependendo dos detalhes da inscrição. Um HMO deve oferecer conversão para uma apólice individual se a pessoa coberta perdeu a elegibilidade através da rescisão do emprego ou da cobertura do grupo pelo empregador. A conversão não é exigida em certas circunstâncias, como fraude, realocação geográfica e falha no pagamento de prémios.

Benefícios Obrigatórios - Crianças

Se um HMO cobre crianças, deve fornecer cobertura para serviços de supervisão de saúde infantil desde o nascimento até aos 16 anos, incluindo exames físicos, imunizações e testes laboratoriais. Se considerado medicamente necessário pelos médicos tratantes, a apólice deve cobrir anestesia e hospitalização para procedimentos dentários para pacientes com menos de 8 anos e cirurgia e terapia de fissura palatina para pacientes até 18 anos.

Se coberta, uma criança deve ter cobertura desde o momento do nascimento. Se uma apólice cobre crianças e estabelece uma idade para término da cobertura infantil, deve continuar a fornecer cobertura para uma criança com deficiência mental ou física enquanto a criança não for capaz de se sustentar e depender do pai coberto para cuidados.

Benefícios Obrigatórios - Mulheres

Um HMO deve permitir uma consulta anual para uma mulher ver um ginecologista sem autorização prévia e deve cobrir qualquer acompanhamento necessário. Deve cobrir mamografias de base e contínuas com base na frequência recomendada.

Se uma apólice fornece cobertura de maternidade, deve permitir tratamento hospitalar prolongado se considerado necessário pelo médico tratante. Se a cobertura de maternidade é fornecida, a apólice deve cobrir os serviços de enfermeiras parteiras certificadas ou outras parteiras devidamente licenciadas e centros de parto.

Se uma apólice fornece cobertura para cancro da mama, não pode limitar o internamento considerado necessário por um médico. A cobertura de mastectomia deve incluir prótese e cirurgia reconstrutiva.

Cobertura Opcional Obrigatória

Um HMO deve oferecer ao titular da apólice de grupo, por um prémio adicional apropriado, cobertura para distúrbios mentais e nervosos, incluindo pelo menos 30 dias de tratamento hospitalar mais pelo menos 1.000 dólares por ano em benefícios ambulatoriais. Um HMO deve também disponibilizar benefícios ambulatoriais para tratamento de abuso de substâncias sob supervisão de um médico ou psicólogo licenciado.