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Benefícios de seguro exigidos por lei

Benefícios de seguro saúde exigidos por lei federal e estadual

Existem dois tipos principais de benefícios obrigatórios: federais e estaduais. Regulamentações federais afetam todo o país e como as seguradoras tratam segurados. Regulamentações estaduais garantem que certos procedimentos (ex.: tratamentos de infertilidade) sejam cobertos.

Benefícios federais obrigatórios

Variam desde leis que exigem cobertura de serviços de quiropraxia e optometria até requisitos para serviços específicos de diagnóstico/tratamento (mamografias, internação hospitalar após parto, leis que estendem benefícios a certas populações – ex.: continuação de cobertura para empregados/dependentes). Exemplo: Newborns' and Mothers' Health Protection Act de 1996 proíbe limitar benefícios para internação relacionada ao parto para mãe ou recém-nascido.

Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (ACA)

Aprovada em 23/09/2010, removeu teto vitalício para serviços essenciais: serviços ambulatoriais, hospitalização, emergência, gestão de doenças crônicas, exames laboratoriais, maternidade/cuidados com recém-nascido, prevenção/wellness, medicamentos. Seguradoras não podem cancelar cobertura por motivos médicos e devem cobrir integralmente cuidados preventivos recomendados pelo CDC (ex.: imunizações).

COBRA

Criado para ajudar empregados e família imediata que perdem benefícios a manter acesso a plano coletivo do empregador. Oferece cobertura temporária para empregados, cônjuges, ex-cônjuges e dependentes. Se você está ou estava empregado em empresa com 20+ empregados e tinha seguro oferecido, pode qualificar. Eventos qualificadores: demissão, redução de horas, divórcio, perda de status de dependente. Benefícios COBRA: cuidados médicos, internação/ambulatório, cirurgia, medicamentos. Alguns provedores cobrem odontologia e visão.

Benefícios de saúde mental

Mental Health Parity and Addiction Equity Act de 2008 é a lei federal mais recente para cobertura comportamental. Exige que seguradoras cubram tratamentos de saúde mental e abuso de substâncias de forma comparável a outros benefícios médicos. Significa que você paga o mesmo por saúde mental/hospitalização por dependência que por outros planos.

Mandatos estaduais

Legisladores estaduais adicionam leis quando o governo federal não abordou certas questões de saúde que o estado considera importantes. Exemplo: tratamentos de infertilidade. Em 29/10/2010, 15 estados exigiam cobertura: Arkansas, Califórnia, Connecticut, Havaí, Illinois, Louisiana, Maryland, Massachusetts, Montana, Nova Jersey, Nova York, Ohio, Rhode Island, Texas e Virgínia Ocidental. O mandato varia por estado. Ex.: na Califórnia, seguradoras grupais devem cobrir todos tratamentos de infertilidade exceto fertilização in vitro.