Como Contestar uma Negativa do seu Plano de Saúde HMO

Se a sua Organização de Manutenção de Saúde recusou autorizar cuidados médicos, enviando uma carta de negativa a si e ao seu médico de cuidados primários, conteste a negativa com uma carta de recurso e faça acompanhamento por telefone antes de explorar outras opções de pagamento.

O que Vai Precisar

• Cartão do seguro
• Explicação de Benefícios (EOB)
• Carta de negativa do HMO

Instruções

1. Entenda o seu EOB. Leia atentamente o seu EOB, que geralmente encontra online ou nos documentos que recebeu quando se inscreveu no seu plano HMO. Pergunte-se se o plano cobre a sua condição nas suas circunstâncias específicas. Por exemplo, um plano pode cobrir perda de visão apenas quando relacionada com diabetes.

2. Telefone para a sua companhia de seguros. Uma vez que tenha boas razões para acreditar que o HMO negou indevidamente o seu pedido, ligue para o número 800 no verso do seu cartão de seguro. Mantenha o cartão à mão para que os funcionários da empresa possam verificar a sua identidade e informações do seguro. Explique que precisa de apresentar um recurso para um pedido negado e peça a documentação apropriada.

3. Escreva uma carta de recurso para expor o seu caso. Escreva uma carta de recurso. Explique por que acredita que lhe foi negada indevidamente a cobertura. Obtenha registos médicos do seu médico, hospital ou quaisquer especialistas que tenham recomendado que seja tratado para a sua condição. Faça referência a estes documentos na sua carta e envie-os com a carta. Envie por fax a sua carta e documentos para a companhia de seguros para uma resposta mais rápida.

4. Lembre a sua companhia de seguros de que precisa de uma decisão sobre o seu recurso. Faça uma chamada de acompanhamento com a companhia de seguros, confirmando que receberam os seus documentos de recurso. Os recursos podem levar vários dias ou vários meses. Pergunte quando seria apropriado voltar a ligar para verificar o estado do seu recurso. Se está à espera de um procedimento bastante urgente, informe a empresa para que tome uma decisão mais rápida. Peça ao seu médico de cuidados primários ou a quem o encaminhou inicialmente para fazer o acompanhamento.

5. Fale com o seu médico sobre outras vias de pagamento. Se a companhia de seguros negar o seu recurso, marque uma consulta com o seu médico para explorar outras vias de pagamento. Por exemplo, se lhe foi negada cobertura de visão, verifique se o seu empregador oferece um plano de visão que possa adicionar aos seus benefícios. Pergunte ao seu médico se uma instituição de caridade local oferece serviços de visão de baixo custo ou se qualifica para alguma assistência governamental. O seu médico pode ter ideias ou recursos que desconhece.

6. Encontre aconselhamento de saúde ou ajuda de gestão de casos de uma organização externa. Se você e o seu médico não encontrarem solução, procure ajuda externa. Consulte healthcareadvocates.com e patientadvocate.org, que podem ajudá-lo a navegar em questões complexas de seguros. Solicite assistência para o seu problema específico, informando que nem a sua companhia de seguros nem o seu médico conseguem encontrar solução para a sua questão médica.