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HMO vs PPO: Benefícios

HMO vs PPO: Benefícios

Seguro de saúde, tão complicado como é, torna-se ainda mais confuso quando adiciona a sopa de letras que compõe os diferentes tipos de planos disponíveis. Dois dos tipos de planos mais populares no mercado são HMOs (organizações de manutenção de saúde) e PPOs (organizações de prestadores preferenciais). Ambos são tipos de planos de cuidados geridos, o que significa que ambos são construídos sobre contratos feitos com prestadores. Entender a diferença entre os dois é importante ao fazer uma escolha de seguro de saúde.

Cuidados Dentro da Rede

Num HMO, os serviços que recebe devem ser considerados dentro da rede. Isto significa que os médicos e hospitais que visita devem ser contratados com o plano de saúde. Quando um beneficiário vê um prestador dentro da rede ou recebe serviços dentro da rede sob um HMO ou PPO, tipicamente pode esperar pagar um co-pagamento pré-determinado diretamente ao prestador. Às vezes um PPO também terá uma franquia.

Cuidados Fora da Rede

Geralmente, HMOs não oferecem qualquer cobertura fora da rede, exceto em emergências ou em casos onde o cuidado particular necessário não está disponível dentro da rede. PPOs cobrirão cuidados fora da rede; no entanto, o beneficiário frequentemente deve pagar o prestador do próprio bolso, e depois submeter à companhia de seguros para reembolso.

Seleção de Prestadores

Num HMO, um beneficiário deve escolher um médico de cuidados primários (PCP). O PCP é o principal prestador para o beneficiário e serve como pessoa de contacto para todas as necessidades de saúde. PPOs não requerem que o beneficiário selecione um PCP.

Consultar Especialistas

Para ver um especialista num HMO, como um ginecologista ou endocrinologista, por exemplo, o beneficiário deve obter uma referência do seu PCP. Se o beneficiário for a um especialista sem referência, o HMO pode recusar-se a pagar os custos.

Num PPO, beneficiários não precisam de obter uma referência para ver qualquer especialista. Alguns especialistas podem ainda requerer que o beneficiário procure uma referência de um médico, e alguns serviços de especialistas podem requerer autorização prévia.

Submissão de Reclamações

Beneficiários num plano HMO nunca submetem reclamações; essa é a responsabilidade dos prestadores. Se o prestador está dentro da rede, eles não faturarão o beneficiário.

Beneficiários PPO devem submeter reclamações para quaisquer cuidados fora da rede que recebam. Tipicamente, o PPO não paga estas reclamações na totalidade, e o beneficiário deve pagar ao prestador qualquer montante que reste.