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Planos HMO de Seguro Saúde na Flórida

Organizações de Manutenção de Saúde (HMO)

Na indústria de seguro de cuidado gerenciado, HMOs são um de três tipos de planos que operam através de rede de provedores. Redes entregam ampla gama de serviços a participantes. Na Flórida, agências regulatórias estaduais e federais monitoram redes HMO, todas localizadas na região sudeste do estado.

Como Funcionam HMOs

HMO consiste em rede de médicos, hospitais, clínicas e instalações que contratam com seguradora para fornecer serviços a membros a taxas reduzidas. Comparado a outros tipos (PPO, POS), HMOs oferecem menores taxas, mas são menos flexíveis em escolha de provedores, segundo Insure.com. Diferente de PPO/POS, benefícios HMO só se aplicam quando membros recebem serviços de provedores in-network. Membros devem selecionar médico de cuidados primários na rede que coordena todos aspectos do cuidado, incluindo encaminhamentos a especialistas.

Agências Regulatórias

Na Flórida, planos HMO só disponíveis na região sudeste nos condados: Broward, Palm Beach, Miami-Dade, St. Lucie, Martin. Agência de Administração de Saúde e Departamento de Serviços Financeiros atuam como agências regulatórias supervisionando qualidade e questões contratuais. Flórida também administra programa Assistência ao Assinante, agência que ajuda consumidores a resolver disputas com organizações de cuidado gerenciado e seguradoras. Disputas surgem quando plano recusa pagar por serviços. Membros devem passar por processo oficial de reclamação do plano antes de submeter caso ao programa de Assistência.

Custos Diretos (Out-of-Pocket)

Além do prêmio mensal, membros HMO pagam custos diretos mínimos para serviços na rede. Maioria planos HMO Flórida não exigem franquia antes da cobertura ativar. Serviços recebidos, seja através de médico primário ou autorizado por ele, requerem copagamento no momento. Copagamentos cobrem custos relacionados a testes e procedimentos de consultório. HMOs tipicamente incluem algum grau de cobertura odontológica e de visão com opção de comprar cobertura maternidade. Diretrizes de copagamento e franquia também se aplicam para emergência e exames de rotina.

Medicare HMO

Cobertura Medicare HMO é um dos tipos disponíveis sob Medicare Advantage. Participantes recebem mesma cobertura abrangente de HMOs padrão. Planos oferecidos por seguradoras contratadas com Medicare para oferecer taxas reduzidas. Como resultado, participantes pagam prêmio mensal usual do Medicare Parte B e nenhum prêmio à seguradora. Na prática, Medicare reembolsa seguradoras por serviços via HMO. Áreas como Sul da Flórida têm grande número de idosos, criando variedade de empresas oferecendo Medicare HMO.