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Planos de Seguro de Saúde Grupos ERISA: Definição e Características Principais

Um plano de seguro grupal ERISA é um seguro de saúde autofinanciado e federalmente regulado oferecido por empregadores a seus funcionários. Regulamentações para este tipo de seguro foram estabelecidas pela Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria de Empregados (ERISA) em 1974.

Fatos

O seguro de saúde grupal autofinanciado também é chamado de auto-segurado. O empregador paga as contas médicas em vez de uma companhia de seguros.

Cobertura

Os benefícios de cobertura de saúde variam com este tipo de cobertura. Os benefícios são determinados pelo empregador. No entanto, sob regulamentações ERISA, deve haver um plano definido que seja colocado por escrito na forma de um resumo do plano. Valores de prêmios e a porcentagem que deve ser paga pelo funcionário também ficam a critério do empregador.

Regulamentação

Este tipo de seguro de saúde grupal não está sujeito a leis estaduais, incluindo seguros de saúde grupais comprados de uma companhia de seguros privada. Quando a ERISA foi aprovada, regulamentações federais foram estabelecidas para ajudar a proteger os direitos dos funcionários segurados através de um plano de saúde grupal autofinanciado.

Requisitos

De acordo com regulamentações federais, funcionários inscritos em um plano de seguro de saúde grupal autofinanciado devem receber uma descrição resumida do plano que liste os benefícios fornecidos, os direitos do funcionário e qualquer outra informação pertinente sobre o plano e benefícios.

Direitos

Regulamentações estabelecidas pela ERISA protegem o direito do funcionário segurado de receber uma explicação para a negativa de reclamações e o direito de recorrer de tais decisões. Instruções detalhadas sobre como contestar uma decisão de reclamação devem ser fornecidas ao funcionário segurado dentro do resumo de benefícios. A ERISA também protege o direito do beneficiário de processar o empregador por falha em cumprir responsabilidades fiduciárias.

Administração

Uma companhia de seguros privada é às vezes contratada por um empregador para administrar o seguro de saúde autofinanciado. Isso não significa que o plano de seguro está sujeito a regulamentações estaduais. Ainda é um seguro de saúde autofinanciado e, portanto, não é regulado por leis estaduais.

Seja o empregador contratando uma companhia de seguros para gerenciar o programa ou contratando outros para gerenciá-lo, existem regulamentações rigorosas estabelecidas pela ERISA que se aplicam aos fiduciários ou pessoas que gerenciam o fundo. Curadores do plano, administradores e comitês de investimento são todos considerados fiduciários do plano.

O plano e os fundos usados para operar o plano devem ser gerenciados prudentemente e no melhor interesse dos beneficiários e participantes. O plano e os fundos devem ser usados para fornecer benefícios de saúde e pagar despesas relacionadas. Quaisquer fiduciários que não cumpram podem ser responsabilizados pessoalmente.